Дно поясничного четырехугольника лесгафта грюнфельда составляет (3 видео)

Содержание

Дно поясничного четырехугольника лесгафта грюнфельда составляет
Глубокий слой поясничной области
Лекция 13 | Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках
Топографическая анатомия поясничной области, передней брюшной стенки и промежности
БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Кровоснабжение
💡 Видео

Видео:Слабые места поясничной областиСкачать

Дно поясничного четырехугольника лесгафта грюнфельда составляет

Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus internus abdominis.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками по-яснично-грудной фасции.

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех ребер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним ребрам кпереди от зубчатой.

Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта—Грюнфельда [Lesshaft-Grynfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально — латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу — задний край внутренней косой мышцы живота.

С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis. Через апоневроз проходят подреберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники. В редких случаях через верхний поясничный треугольник могут выходить поясничные грыжи.

Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, а латерально — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалиша прямой мышцы живота.

Глубокий слой поясничной области

Следующий слой поясничной области — париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.

Клетчатка поясничной области, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.

Видео:Слабые места задней стенки брюшной полости на вузовском муляже. Петитов треугольник. Миология.Скачать

Лекция 13 | Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках

Поясничная область.

Границы:

– сверху – XII ребро, снизу — гребень подвздошной кости;

– медиально – остистые отростки позвоночника;

– латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).

Послойное строение:

• Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).

Далее выделяют 2 подотдела: медиальный и латеральный.

Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.

Латеральный состоит из 3 слоев:

M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.
Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.
Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.

Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):

1. Тр-к Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).

2.Тр-к Лесгафта-Грюнфельда. Границы:

• сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;

• снизу – внутренняя косая мышца живота;

• медиально – наружный край m. erector spinae;

• дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.

51).Забрюшинное пространство.

Фасции:

F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.
F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.
F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.

Клетчаточные пространства:

Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.

— снизу с позадипрямокишечным пространством;

— сверху с поддиафрагмальным пространством;

— латерально с предбрюшинным пространством.

Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.
Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.

52).Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3 капсулы.

Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.

Механизм фиксации почки :

Брюшное давление.
Сосудистая ножка.
Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).
Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки.
Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.

Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:

Слизистая.
Мышечный (внутренний — продольный, наружный — циркулярный).
Адвентиция.

Расположен в клетчатке – paraureteron.

Сужения:

Лоханочное.
В области linea terminalis.
В месте впадения в мочевой пузырь.

Кровоснабжение:

— верхняя 1/3 – а. Renalis;

— средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);

— нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.

Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное (чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы, блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.

Ветви брюшной аорты:

— париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии – 4 пары);

— висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).

Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, а. sacralis media).

Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).

Внебрюшинные доступы:

Доступ Федорова(от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).
Доступ Бергмана(по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).
Доступ Бергмана-Израэля(начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).
Доступ Пирогова(параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).

Нефрэктомия (операция удаления почки).

Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.

Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.

Нефротомия (рассечение почки).

Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки.

Требования:

Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни).
Нить не должна контактировать с мочой.
Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).
Подводят дренаж.

Пиелотмия (рассечение лоханки).

Показания: инородные тела, камни.

Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.

Рассечение мочеточника.

Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.

Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.

Шов мочеточника.

Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.

Пластика мочеточника.

Показания: большие дефекты.

Способы;

Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).
Стенкой мочевого пузыря (Боари).
Пластика сосудами.
Пластика синтетическим материалом.

Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.

Паранефральная блокада.

Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.

Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.

Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.

Нефропексия (подшивание почки).

Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).

Видео:Послойная топография поясничной области и забрюшинного пространстваСкачать

Топографическая анатомия поясничной области, передней брюшной стенки и промежности

3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ

ОБЛАСТИ, ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Синтопия органов забрюшинного пространства и малого таза достаточно подробно описана в предыдущих главах. Ниже изложено только строения и топографии стенок указанных областей – основа правильности исполнения хирургических доступов к органам уринарного тракта и внутренним половым органам.

3.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ

ОБЛАСТИ (regio lumbalis)

Границами поясничной области (regio lumbalis ) снаружи являются:

сверху – нижний край реберной дуги (нижний край X ребра; XI и XII ребра, не замыкающиеся в дугу реберными хрящами – «флоттирую-щие» ребра, должно относить к поясничной области);

снизу – гребень подвздошной кости (crista iliaca);

медиально – lin. paravertebralis (латеральный край m. erector spinae; s. m. iliocostalis lumborum);

латерально – lin. axillaris post. (s. lin. axillaris med.).

Дно поясничного четырехугольника лесгафта грюнфельда составляет

Послойно топография поясничной области (regio lumbalis) выглядит следующим образом:

1. Кожа с подкожной клетчаткой.

2. Поверхностная фасция.

3. Слой жировой клетчатки – massa adiposa lumboglutealis.

4. Грудо-поясничная фасция – fascia thoracolumbalis (апоневроз Вирхова – Virchow), состоящего из двух листков – laminae externus (начинается от остистых отростков) et internus (начинается от поперечных отростков), охватывающих m. erector spinae.

— от наружного листка берут начало m. latissimus dorsi и m. serratus posterior inferior.

— внутренний листок вверху утолщен и та его часть, что отходит от L1-L2 к XII (иногда к XI) ребру, носит название lig. lumbocostale (связка Генле – Henle; рассечение ее облегчает доступ к почке сзади).

5. От места слияния двух листков fascia thoracolumbalis начинаются мышцы, составляющие боковую стенку поясничной области:

— оперечная мышца живота – m. transversus abdominis (апоневроз ее более выражен сзади и является продолжением fascia thoracolumbalis после слияния ее листков);

— две косые мышцы живота – m. obliquus abdominis internus et externus (направление волокон этих мышц в области поясницы практически взаимоперпендикулярно; ниже уровня передне-верхней ости подвздошной кости они почти однонаправлены; апоневроз наружной косой мышцы более выражен спереди).

Спереди апоневрозы всех трех мышц, сливаясь, образуют влага-лище прямой мышцы живота – m. rectus abdominis.

6. Изнутри указанные мышцы покрыты fascia endoabdominalis. Причем, она покрывает все мышцы, расположенные кнутри от апоневроза m. transversus abdominis; утолщаясь вверху, она образует латеральную дугообразную связку – lig. arcuatum laterale – аранциеву связку (Aranzii) или связку Галлера (Hallery), идущую от поперечных отростков L1-L2 к XII ребру между m. quadratus lumborum и m. psoas mj.

7. Глубокие мышцы поясничной области представлены:

m. quadratus lumborum, фиксированная снизу к гребню подвздошной кости, сверху – к XII ребру.

m. psoas major (m. psoas minor выражена слабо, иногда отсутствует; ее сухожильное окончание фиксировано к подвздошной фасции), начинается от тел Th12 – L4(5) и внизу сливается с m. iliacus (название m. iliopsoas она приобретает после слияния с m. iliacus), фиксируясь к малому вертелу бедра.

8. Самым верхним «этажом» поясничной области является поясничная часть диафрагмы, представленная:

— ножками (правой и левой) диафрагмы – crus diaphragmatis dextrum (mediale) et crus diaphragmatis sinistrum, от которых начинается

— поясничная (мышечная) часть диафрагмы – pars lumbalis diaphragmae – берущая начало, кроме того, и от латеральной (связки Галлера) и медиальной дугообразных связок – lig. arcuatum laterale et mediale; между ней и реберной частью имеется узкое треугольное, лишенное мышц, пространство Бохдалека (Bochdalek) – trigonum lumbocostale.

Плевральный синус в поясничной области имеет следующие границы:

по lin. paravertebralis

по lin. scapularis

— XI ребро (верхний край)

по lin. axillaris post/

по lin. axillaris med.

— IX ребро (верхний край X ребра)

по lin. axillaris ant.

по lin. mediaclavicularis

«Слабыми» местами поясничной области принято считать треугольники:

1. Треугольник (скорее ромб – rhombus lumbalis) Лесгафта-Гринфельта (Grynfelt; или Грюнфельда – Grünfeld) – spatium tendineum lumbale (рис. 54), образованного:

сверху – нижним краем XII ребра и m. serratus posterior inferior;

медиально – латеральным краем m. erector spinae;

снизу – латерально – m. obliquus abdominis internus;

«дном« является апоневроз m. transversus abdominis;

снаружи (сзади) пространство покрыто m. latissimus dorsi.

2 Треугольник Пти (Petit), образованный:

сверху-медиально – апоневроз m. latissimus dorsi;

латерально – m. obliquus abdominis externus;

снизу – гребень подвздошной кости;

«дном» являются волокна m. obliquus abdominis internus.

Кроме указанных мышц, при осуществлении межреберного оперативного доступа к органам забрюшинного пространства, могут рассекаться mm. intercostalis externus et internus.

Кровоснабжение мышц поясничной области осуществляется за счет aa. lumbalis и aa. intercostalis; венозный отток – в поясничные вены.

Иннервация преимущественно из поясничного сплетения (pl. lumbalis), расположенного между m. quadratus lumborum и m. psoas major. На внутренней поверхности m. quadratus lumborum, по ее латеральному краю, проходят нервы – «производные» pl. lumbalis, латеральнее «прободающие» m. transversus abdominis и следующие между нею – m. transversus abd. – и m. obliquus abdominis internus:

— подреберный (Th12) нерв – n. subcostalis (участвует в образовании поясничного сплетения; иннервирует прилежащие мышцы и кожу поясничной области и наружной поверхности бедра);

— подвздошно-подчревный нерв – n. iliohypogastricus (иннервирует m. transversus abdominis и m. obliquus abdominis int.; кожу верхне-латеральной поверхности бедра и надлобковой области;

— подвздошно-паховый нерв – n. ilioinguinalis (иннервирует m. transversus abdominis, m. obliquus abdominis int., m. obliquus abdominis ext.; кожу лобка, верхней трети внутренней поверхности бедра, корня полового члена, передней поверхности мошонки или передние отделы больших срамных губ);

— латеральный кожный бедренный нерв – n. cutaneus femoris lat.

Прободают m. psoas major и следует по ее передне-латеральной поверхности полово-бедренный нерв – n. genitofemoralis двумя ветвями:

— генитальной – ramus genitalis (иннервирует в основном кожу передне-внутренней поверхности бедра);

— бедреной – ramus femoralis (иннервирует m. cremaster, tunica dartos; кожу мошонки или больших срамных губ, медиальную поверхность бедра).

3.2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ

Видео:Поясничная областьСкачать

БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Поскольку большая часть мышечно-апоневротического устройства передней брюшной стенки изложена выше, коснемся лишь общих положений и строения прямой мышцы живота.

Границами передней брюшной стенки являются: сверху – arcus costarum et pr. xiphoideus; снизу – lig. inguinale (lig. Pouparti) et simphysis pubica; с боков – lin. axillaris. Разделяют ее двумя линиями (верхняя соединяет концы Х ребер; нижняя – передне-верхние ости подвздошных костей) на 3 отдела: epigastrium, mesogastrium и hypogastrium. Они, в свою очередь, делятся двумя вертикальными линиями (по латеральным краям m. rectus abd. – lin. pararectalis) на три области каждая, т. е. всего передняя брюшная стенка подразделяется на 9 областей (рис. 54). Кроме того, на передней брюшной стенке существует срединная линия, соответствующая белой линии живота – linea alba, и полулунная линия – linea semilunaris – Спигелиева (Spigelius) линия, соответствующая латеральному краю апоневроза m. transversus abdominis.

Как уже упоминалось, влагалище прямой мышцы живота образовано апоневрозами обеих косых и поперечной мышцы живота. M. rectus abdominis фиксирована к переднему листку.

Задний листок вы-ражен только свер-ху, а ниже пупка (на 3-5 см) отсут-ствует: мышца не-посредственно при-лежит к поперечной фасции. Нижний край заднего лист-ка называют полу-кружной линией – lin. semicircularis – Дугласовой ли-нией (lin. Dougla-si).

Видео:Большаков И.Н. - Забрюшинное пространство, поясница, оперативная хирургия и топографическая анатомияСкачать

Кровоснабжение

из aa. intercosta-lis, aa. epigastriaca sup. et inf. Послед-ние проходят во влагалище прямой мышцы живота и могут быть трав-мированы при операционном доступе.

В одном влагали-ще с прямой мыш-цей, над лоном, расположена пи-рамидная мыщ-ца – m. pyramida-lis Кровоснабже-ние ее, кроме указанной нижней эпигастральной ар-терии осуществля-ется еще и из a. cremasterica.

Иннервация из nn. intercostalis и n. iliohypogastricus.

Промежность (perineum) – комплекс мышечно-фасциальных образований, закрывающих нижнее отверстие таза (малого) – apertura pelvis inf. У женщин выделяют промежность в узком (акушерско-гинекологическом) смысле – от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (топографически она соответствует сухожильному центру промежности – centrum tendineum perinei).

Промежность имеет форму ромба, вершинами которого являются:

спереди – нижний край лобкового симфиза,

сзади – верхушка копчика,

по бокам – седалищные бугры.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры (linea biischiadica), делит промежность на две части, имеющие форму треугольников.

Передняя (меньшая) часть промеж-ности – мочеполовая диафрагма (diaphrag-ma urogenitale) – именуется срамной облас-тью (regio pudendalis) или мочеполовым треугольником. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспуска-тельный канал, у женщин – уретра и влага-лище. Задняя часть промежности – диафраг-ма таза (diaphragma pelvis) – именуется анальной областью (regio analis) или прямокишечным треугольником. Здесь и у мужчин и у женщин расположено анальное отверстие.

Послойная топография мужской мочеполовой диафрагмы:

1. Кожа – derma; имеет шов – raphe perinei – продолжение шва мошонки.

2. Подкожная клетчатка – panniculus adiposus; имеет множество артерий (ветви a. pudenda int) и вен (назад идут ветви v. pudenda int.; вперед – vv. scrotales ant. и далее в vv. dorsales penis; широко анастомозируют с v. saphena magna, v. epigastrica inf. et vv. spermaticae).

3. Поверхностная фасция промежности – fascia perinei superficialis – покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы; крепится к седалищным и лонным костям; переходит в фасцию полового члена.

4. Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы:

— M. transversus perinei superficialis – поверхностная поперечная мышца промежности – мышца Лесгафта, мышца Тейле (Theile; парная); идет поперек промежности вдоль linea biischiadica; начинается от ветвей седалищных костей и седалищного бугра, направляется медиально к сухожильному центру промежности, укрепляя его; волокна этой мышцы частично вплетаются в наружный сфинктер заднего прохода, частично – в луковично-пещеристую мышцу противоположной стороны;

— M. ischiocavernosus – седалищно-пещеристая мышца – мышца Жаржавея (Jarjavay; парная); начинается от седалищного бугра, подходит к латеральной поверхности полового члена и, вплетается в белочную оболочку ножек пещеристых тел; сокращение мышцы ведет к сдавлению вен полового члена (т. е. она непосредственно участвует в эрекции).

— M. bulbospongiosus – лукович-но-спонгиозная мышца (парная); начинается от сухожильного центра промежности (частично от наружного сфинктера заднего прохода) охватывает нижнюю и боковые поверхности луковицы губчатого тела, заканчиваясь в фасции на тыле полового члена; сокращение мышцы сдавливает дорсальную вену полового члена, луковицу губчатого тела и пещеристые тела – участвует в процессах эрекции и эякуляции.

5. Наружная (нижняя) фасция мочеполовой диафрагмы – фасция Коллиса (Коллса – Colles), фасция Макалистера (McAlister), membrana urogenitalis inf. – покрывает m. transversus perinei profundus; имеет помимо уретрального отверстия еще и непарное отверсти для v. dorsalis penis и парные отверстия для a. dorsalis penis, расположенные спереди от уретры.

6. Глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы:

— M. transversus perinei profundus – глубокая поперечная мышца промежости (парная); начинается от ветвей лобковой и седалищной костей, направляется медиально до средней линии промежности; своим сухожилием соединяется с сухожилием одноименной мышцы противоположной стороны; участвует в образовании сухожильного центра промежности и укрепляет мочеполовую диафрагму; в толще мышц расположены Куперовы железы, выводные протоки которых, прободая нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы, впадают в луковичную часть уретры.

— M. sphincter urethrae – сфинктер мочеиспускательного канала (непарная) – мышца Гегенбаура (Gegenbaur) – окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала, являясь его произвольным сфинктером.

7. Внутренняя (верхняя) фасция мочеполовой диафрагмы – фасция Коллиса (Коллса – Colles), membrana urogenitalis sup. – имеет те же отверстия, что и нижняя фасция мочеполовой диафрагмы.

Обе фасции Коллиса и, заключен-ная между ними глубокая поперечная мышца промежности, образуют собственно мечеполовую диафрагму. Нижняя и верхняя мочеполовые фасции впереди срастаются и фиксируются к лобковым и седалищным костям и образуют поперечную связку промежности – lig. transversum perinei.

8. Нижняя тазовая диафрагмальная фасция – fascia diaphragmatis pelvis inf.

9. Мышца, поднимающая задний проход – m. levator ani (точнее ее часть – m. pubococcigeus) – крепится к копчику и лонным костям латеральнее симфиза, образуя этим “дефект” треугольной формы, через который идут сосуды полового члена и уретра; охватывает с боков простату и шейку мочевого пузыря.

10. Верхняя тазовая диафрагмальная фасция – fascia diaphragmatis pelvis sup. – продолжение поперечной фасции живота.

Послойная топография диафрагмы таза (строение диафрагмы таза мужчин и женщин в целом идентично):

2. Подкожная клетчатка – panniculus adiposus; хорошо развита, но менее кровоснабжаема.

3. Поверхностная фасция промежности – fascia perinei superficialis – продолжение мочеполовой диафрагмы.

4. Седалищно-прямокишечная впадина – cavum isheorectale, ямка Вельпо (fossa Velpeau) – прилежит к m. levator ani; через это пространство в срамном канале – can. Pudendalis, канале Алкока (Alcock), прилежащем к седалищным костям, идут срамные сосуды и нерв.

5. Нижняя (наружная) фасция диафрагмы таза – fascia diaphragmatis pelvis inf. – покрывает нижнюю(наружную) поверхность m. levator ani.

6. Мышца, поднимающая задний проход – m. levator ani (точнее ее задне- латеральную часть – m. iliococcigeus).

7. Верхняя (внутренняя) фасция диафрагмы таза – fascia diaphragmatis pelvis sup. – покрывает верхнюю (внутреннюю) поверхность m. levator ani.

8. Подбрюшинное клетчаточное пространство таза – cavum pelvis subperitoneale, заключенное между m. levator ani и брюшиной.

9. Париетальная брюшина – peritoneum parietale, образующая excavatio rectovesicalis – ретровезикальное пространство брюшной полости.

В тазу, таким образом, выделяют несколько полостей:

I – cavum pelvis peritoneale – брюшинная полость таза;

II – cavum pelvis subperitoneale – подбрюшинная полость таза, расположенная между peritoneum et fascia diaphraginatis pelvis superior;

III – cavum pelvis subcutaneus (fossa ischio-rectalis).

3.4. ЖЕНСКАЯ ПРОМЕЖНОСТЬ

3.4.1. Наружные женские половые органы

(organa genitalia feminina externa)

Возвышение, расположенное в области симфиза – лобок – mons pubis (венерин бугорок), покрыт кожей с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. От области живота лобок отделен лобковой бороздой, от бедер – паховыми бороздами. Кожа лобка покрыта волосами, переходящими на большие половые губы. На область живота у женщин волосяной покров не распространяется (линия роста волос горизонтальна).

Срамная область женщин – regio pudendalis – представлена наружными половыми органами к которым относятся большие половые губы – labia majora pudendi и вульва – vulva – комплекс образований, открывающийся после раздвигания первых.

1. Большие половые губы – labia majora pudendi, ограничивающие с боков половую щель (rima pudendi). Представляют собой кожные валикообразные складки, ширина их 2- Зсм, длиной 7- 8 см. Отграничены латерально (от кожи бедра) бедреннопромежностными бороздами – sulcus pelviofemoralis; медиально (от малых половых губ) – sulcus nympholabialis. Спереди и сзади обе большие половые губы соединяются спайками: передней – commissura labiorum anterior – и задней – commissura labiorum posterior – спайками губ. В толще своей содержат жировую клетчатку, венозные сплетения; в верхних отделах оканчиваются волокна lig. teres uteri.

2. Малые половые губы – labia minora pudendi. Располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, ограничивая преддверие влагалища – vestibulum vaginae и отграниченные от девственной плевы (или ее остатков) sulcus nympho-hymenalis. Задние концы малых половых губ соединяются между собой и образуют уздечку половых губ – frenulum labiorum pudendi – уздечка половых губ. Кпереди от нее расположена ямка преддверья влагалища – fossa vestibuli vaginae (или ладьевидная ямка – fossa navicularis). Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, направляющиеся к клитору. Латеральные ножки обходят клитор сбоку и охватывает его сверху, образуя крайнюю плоть клитора – preputium clitoridis. Медиальные ножки малых половых губ подходят к клитору снизу и, сливаясь, образуют уздечку клитора – frenulum clitoridis.

3. Клитор – clitoris – аналогичен мужскому половому члену. Имеет пещеристые тела (фиксированные к нижним (вертикальным) костям лобка – ramus inferior ossis pubis – ножками – crus clitoridis) составляющие пещеристое тело клитора (corpus cavernosus clitoridis). На переднем конце тела клитора расположена головка клитора – glans clitoridis. От лобкового симфиза – symphysis pubica – к телу клитора идет поддерживающая связка клитора – lig. suspensorium clitoridis.

4. Наружное отверстие мочеиспускательного канала – ostium urethrae externum – расположено между клитором и входом во влагалище (приблизительно на 2/3 расстояния) на особом сосочке – papilla urethralis.

Несколько ниже и латеральнее него открываются (иногда хорошо различимые) выводные протоки парауретральных – Скиновых желез (gl. peraurethralis, gl. Skene).

5. Преддверие влагалища – vestibulum vaginae – ограничено с боков медиальными поверхностями малых половых губ, спереди клитором, сзади – ямкой преддверия влагалища – fossa vestibuli vaginae (ладьевидная ямка – fossa navicularis). В преддверие влагалища открываются протоки парных малых и больших преддверных желез. Малые преддверные железы (glandulae vestibulares minores) расположены в стенке преддверия влагалища. Там же открываются их протоки. Большая железа преддверия влагалища – glandula vestibularis major (бульбовагинальная железа; железа Дювернея – Duverney; железа Тидемана – Tiedemann; Бартолиниева –Бартолинова – Bartolin – железа) – расположена в основании малых половых губ и спереди прилежит к луковице преддверия; размер около 1х1 см., округлой формы; выделяет слизеподобный прекоитуальный секрет, увлажняющий стенки входа во влагалище. Парный орган. Протоки больших желез преддверия – ductus glandulae vestibulares majores открываются на внутренней поверхности основания малых половых губ устьямии ostium glandulae vestibulares majores. Большая железа преддверия соответствует бульбоуретральной (Куперовой) железе мужчины.

Луковица преддверия влагалища – bulbus vestibuli – расположена спереди между отверстием мочеиспускательного канала и клитором, дистальные части расположены в основании больших половых губ, прилегая сзади к большим железам преддверия (идентична губчатому телу полового члена)

8. Отверстие влагалища – ostium vaginae – расположено в глубине преддверия влагалища. У девственниц (virgo intacta) прикрыто дубликатурой слизистой преддверья – девственной плевой – hymen femininus, отграничивающей преддверие влагалища от собственно влагалища. Различают несколько видов девственной плевы: полулунная (hymen semilunaris). кольцевидная (hymen annularis), решетчатая (hymen fibriatus), бахромчатая (hymen cribriformis), перегородчатая (hymen bifenistratus) и пр.; редко девственная плева полностью закрывает вход во влагалище – hymen inperforatus. Hymen разрывается при первом половом акте. У женщин от девственной плевы остаются неправильной формы возвышения (carunculae multiformes seu hymenales).

9. Влагалище – vagina – трубчатый орган длиной 8 – 10 см, начинается входом – introitus’ом. Передняя стенка влагалища – paries anterior – сверху прилежит к мочевому пузырю (vesica urinaria), спереди сращена со стенкой мочеиспускательного канала – urethra feminina. Задняя стенка влагалища – paries posterior – сверху покрыта брюшиной и граничит с прямокишечно-маточным углублением – excavatio rectouterinae (задний Дугласов карман; в этом месте возможна пункция брюшной полости через заднюю часть свода влагалища; пузырно-маточное углубление – excavatio vesicouterina – передний Дугласов карман – не граничит со стенкой влагалища), а ниже сращена с передней стенкой rectum. Влагалище, в отсутствие сексуального возбуждения, пребывает в спавшемся состоянии, таким образом, что его передняя и задняя стенки соприкасаются. На слизистой оболочке влагалища имеются поперечные влагалищные складки (rugae vaginales), которые расположены на задней и передней стенках, образуя столбы (columnae rugarum). Передний столб несколько выдается в преддверие в области проекции уретры у устья, образуя carina urethralis. Участок слизистой, лишенный складок и также расположенный на передней стенке, именуется треугольником Павлика (Pawlik); топографически соответствует треугольнику мочевого пузыря (Льето).

Влагалище оканчивается сводом влагалища – fornix vaginae, охватывающим влагалищную часть шейки матки – cervix uteri. Свод влагалища имеет переднюю и (более глубокую) заднюю части.

3.4.2. Отличия строения женской промежности

(отличия строения женского срамного треугольника – мочеполовой диафрагмы)

Главные отличия строения женской промежности заключаются в следующем:

а) через передний треугольник промежности у женщин, помимо уретры, проходит влагалище;

б) лонные кости у женщин образуют арку (arcus pubis), а не угол (angulus pubis), как у мужчин – т. е срамной треугольник промежности у женщин шире мужского;

в) centrum tendineum perinei – сухожильный центр промежности (остов Сэвиджа – Savage) отнесен от костей таза на большее, чем у мужчин расстояние;

г) m. transversus perinei superficialis – тоньше и длиннее, чем у мужчин;

д) membranae urogenitalis inf. et sup. выражены значительно слабее;

е) m. ischiocavernosus – седалищно-пещеристая мышца (парная) – у женщин представляет собой узкую мышечную полоску, начинающуюся от внутренней поверхности седалищного бугра; обходит ножку клитора снутри-кнаружи и вплетается в белочную оболочку клитора;

ж) m. bulbospongiosus – луковично-пещеристая мышца (парная) – начинается от сухожильного центра промежности, окружает отверстие влагалища; произвольно суживает вход во влагалище – m. constrictor cunni seu sphincter vaginae;

з) m. sphincter urethrae – произвольный сфинктер мочеиспус-кательного канала; волокна ее у женщин вплетаются в луковично-пещеристые мышцы, окружающие влагалище.

Указанные особенности являются патоморфологической основой функционального недержания мочи у женщин. Ослабление мышечно-фасциального комплекса промежности ведет к утрате пузырно-уретраль-ного угла (в норме равного 100-110о; т. н. “потеря опоры”) и дисфункции замыкательного аппарата мочевого пузыря.