Границы треугольника лесгафта грюнфельда

Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus internus abdominis.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками по-яснично-грудной фасции.

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех ребер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним ребрам кпереди от зубчатой.

Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта—Грюнфельда [Lesshaft-Grynfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально — латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу — задний край внутренней косой мышцы живота.

С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis. Через апоневроз проходят подреберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники. В редких случаях через верхний поясничный треугольник могут выходить поясничные грыжи.

Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, а латерально — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалиша прямой мышцы живота.

Глубокий слой поясничной области

Следующий слой поясничной области — париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.

Клетчатка поясничной области, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.

Видео:Слабые места поясничной областиСкачать

Топографическая анатомия поясничной области, передней брюшной стенки и промежности

3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ

ОБЛАСТИ, ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Синтопия органов забрюшинного пространства и малого таза достаточно подробно описана в предыдущих главах. Ниже изложено только строения и топографии стенок указанных областей – основа правильности исполнения хирургических доступов к органам уринарного тракта и внутренним половым органам.

3.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ

ОБЛАСТИ (regio lumbalis)

Границами поясничной области (regio lumbalis ) снаружи являются:

сверху – нижний край реберной дуги (нижний край X ребра; XI и XII ребра, не замыкающиеся в дугу реберными хрящами – «флоттирую-щие» ребра, должно относить к поясничной области);

снизу – гребень подвздошной кости (crista iliaca);

медиально – lin. paravertebralis (латеральный край m. erector spinae; s. m. iliocostalis lumborum);

латерально – lin. axillaris post. (s. lin. axillaris med.).

Послойно топография поясничной области (regio lumbalis) выглядит следующим образом:

1. Кожа с подкожной клетчаткой.

2. Поверхностная фасция.

3. Слой жировой клетчатки – massa adiposa lumboglutealis.

4. Грудо-поясничная фасция – fascia thoracolumbalis (апоневроз Вирхова – Virchow), состоящего из двух листков – laminae externus (начинается от остистых отростков) et internus (начинается от поперечных отростков), охватывающих m. erector spinae.

— от наружного листка берут начало m. latissimus dorsi и m. serratus posterior inferior.

— внутренний листок вверху утолщен и та его часть, что отходит от L1-L2 к XII (иногда к XI) ребру, носит название lig. lumbocostale (связка Генле – Henle; рассечение ее облегчает доступ к почке сзади).

5. От места слияния двух листков fascia thoracolumbalis начинаются мышцы, составляющие боковую стенку поясничной области:

— оперечная мышца живота – m. transversus abdominis (апоневроз ее более выражен сзади и является продолжением fascia thoracolumbalis после слияния ее листков);

— две косые мышцы живота – m. obliquus abdominis internus et externus (направление волокон этих мышц в области поясницы практически взаимоперпендикулярно; ниже уровня передне-верхней ости подвздошной кости они почти однонаправлены; апоневроз наружной косой мышцы более выражен спереди).

Спереди апоневрозы всех трех мышц, сливаясь, образуют влага-лище прямой мышцы живота – m. rectus abdominis.

6. Изнутри указанные мышцы покрыты fascia endoabdominalis. Причем, она покрывает все мышцы, расположенные кнутри от апоневроза m. transversus abdominis; утолщаясь вверху, она образует латеральную дугообразную связку – lig. arcuatum laterale – аранциеву связку (Aranzii) или связку Галлера (Hallery), идущую от поперечных отростков L1-L2 к XII ребру между m. quadratus lumborum и m. psoas mj.

7. Глубокие мышцы поясничной области представлены:

m. quadratus lumborum, фиксированная снизу к гребню подвздошной кости, сверху – к XII ребру.

m. psoas major (m. psoas minor выражена слабо, иногда отсутствует; ее сухожильное окончание фиксировано к подвздошной фасции), начинается от тел Th12 – L4(5) и внизу сливается с m. iliacus (название m. iliopsoas она приобретает после слияния с m. iliacus), фиксируясь к малому вертелу бедра.

8. Самым верхним «этажом» поясничной области является поясничная часть диафрагмы, представленная:

— ножками (правой и левой) диафрагмы – crus diaphragmatis dextrum (mediale) et crus diaphragmatis sinistrum, от которых начинается

— поясничная (мышечная) часть диафрагмы – pars lumbalis diaphragmae – берущая начало, кроме того, и от латеральной (связки Галлера) и медиальной дугообразных связок – lig. arcuatum laterale et mediale; между ней и реберной частью имеется узкое треугольное, лишенное мышц, пространство Бохдалека (Bochdalek) – trigonum lumbocostale.

Плевральный синус в поясничной области имеет следующие границы:

по lin. paravertebralis

по lin. scapularis

— XI ребро (верхний край)

по lin. axillaris post/

по lin. axillaris med.

— IX ребро (верхний край X ребра)

по lin. axillaris ant.

по lin. mediaclavicularis

«Слабыми» местами поясничной области принято считать треугольники:

1. Треугольник (скорее ромб – rhombus lumbalis) Лесгафта-Гринфельта (Grynfelt; или Грюнфельда – Grünfeld) – spatium tendineum lumbale (рис. 54), образованного:

сверху – нижним краем XII ребра и m. serratus posterior inferior;

медиально – латеральным краем m. erector spinae;

снизу – латерально – m. obliquus abdominis internus;

«дном« является апоневроз m. transversus abdominis;

снаружи (сзади) пространство покрыто m. latissimus dorsi.

2 Треугольник Пти (Petit), образованный:

сверху-медиально – апоневроз m. latissimus dorsi;

латерально – m. obliquus abdominis externus;

снизу – гребень подвздошной кости;

«дном» являются волокна m. obliquus abdominis internus.

Кроме указанных мышц, при осуществлении межреберного оперативного доступа к органам забрюшинного пространства, могут рассекаться mm. intercostalis externus et internus.

Кровоснабжение мышц поясничной области осуществляется за счет aa. lumbalis и aa. intercostalis; венозный отток – в поясничные вены.

Иннервация преимущественно из поясничного сплетения (pl. lumbalis), расположенного между m. quadratus lumborum и m. psoas major. На внутренней поверхности m. quadratus lumborum, по ее латеральному краю, проходят нервы – «производные» pl. lumbalis, латеральнее «прободающие» m. transversus abdominis и следующие между нею – m. transversus abd. – и m. obliquus abdominis internus:

— подреберный (Th12) нерв – n. subcostalis (участвует в образовании поясничного сплетения; иннервирует прилежащие мышцы и кожу поясничной области и наружной поверхности бедра);

— подвздошно-подчревный нерв – n. iliohypogastricus (иннервирует m. transversus abdominis и m. obliquus abdominis int.; кожу верхне-латеральной поверхности бедра и надлобковой области;

— подвздошно-паховый нерв – n. ilioinguinalis (иннервирует m. transversus abdominis, m. obliquus abdominis int., m. obliquus abdominis ext.; кожу лобка, верхней трети внутренней поверхности бедра, корня полового члена, передней поверхности мошонки или передние отделы больших срамных губ);

— латеральный кожный бедренный нерв – n. cutaneus femoris lat.

Прободают m. psoas major и следует по ее передне-латеральной поверхности полово-бедренный нерв – n. genitofemoralis двумя ветвями:

— генитальной – ramus genitalis (иннервирует в основном кожу передне-внутренней поверхности бедра);

— бедреной – ramus femoralis (иннервирует m. cremaster, tunica dartos; кожу мошонки или больших срамных губ, медиальную поверхность бедра).

3.2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ

Видео:Слабые места задней стенки брюшной полости на вузовском муляже. Петитов треугольник. Миология.Скачать

БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Поскольку большая часть мышечно-апоневротического устройства передней брюшной стенки изложена выше, коснемся лишь общих положений и строения прямой мышцы живота.

Границами передней брюшной стенки являются: сверху – arcus costarum et pr. xiphoideus; снизу – lig. inguinale (lig. Pouparti) et simphysis pubica; с боков – lin. axillaris. Разделяют ее двумя линиями (верхняя соединяет концы Х ребер; нижняя – передне-верхние ости подвздошных костей) на 3 отдела: epigastrium, mesogastrium и hypogastrium. Они, в свою очередь, делятся двумя вертикальными линиями (по латеральным краям m. rectus abd. – lin. pararectalis) на три области каждая, т. е. всего передняя брюшная стенка подразделяется на 9 областей (рис. 54). Кроме того, на передней брюшной стенке существует срединная линия, соответствующая белой линии живота – linea alba, и полулунная линия – linea semilunaris – Спигелиева (Spigelius) линия, соответствующая латеральному краю апоневроза m. transversus abdominis.

Как уже упоминалось, влагалище прямой мышцы живота образовано апоневрозами обеих косых и поперечной мышцы живота. M. rectus abdominis фиксирована к переднему листку.

Задний листок вы-ражен только свер-ху, а ниже пупка (на 3-5 см) отсут-ствует: мышца не-посредственно при-лежит к поперечной фасции. Нижний край заднего лист-ка называют полу-кружной линией – lin. semicircularis – Дугласовой ли-нией (lin. Dougla-si).

Видео:Послойная топография поясничной области и забрюшинного пространстваСкачать

Кровоснабжение

из aa. intercosta-lis, aa. epigastriaca sup. et inf. Послед-ние проходят во влагалище прямой мышцы живота и могут быть трав-мированы при операционном доступе.

В одном влагали-ще с прямой мыш-цей, над лоном, расположена пи-рамидная мыщ-ца – m. pyramida-lis Кровоснабже-ние ее, кроме указанной нижней эпигастральной ар-терии осуществля-ется еще и из a. cremasterica.

Иннервация из nn. intercostalis и n. iliohypogastricus.

Промежность (perineum) – комплекс мышечно-фасциальных образований, закрывающих нижнее отверстие таза (малого) – apertura pelvis inf. У женщин выделяют промежность в узком (акушерско-гинекологическом) смысле – от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (топографически она соответствует сухожильному центру промежности – centrum tendineum perinei).

Промежность имеет форму ромба, вершинами которого являются:

спереди – нижний край лобкового симфиза,

сзади – верхушка копчика,

по бокам – седалищные бугры.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры (linea biischiadica), делит промежность на две части, имеющие форму треугольников.

Передняя (меньшая) часть промеж-ности – мочеполовая диафрагма (diaphrag-ma urogenitale) – именуется срамной облас-тью (regio pudendalis) или мочеполовым треугольником. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспуска-тельный канал, у женщин – уретра и влага-лище. Задняя часть промежности – диафраг-ма таза (diaphragma pelvis) – именуется анальной областью (regio analis) или прямокишечным треугольником. Здесь и у мужчин и у женщин расположено анальное отверстие.

Послойная топография мужской мочеполовой диафрагмы:

1. Кожа – derma; имеет шов – raphe perinei – продолжение шва мошонки.

2. Подкожная клетчатка – panniculus adiposus; имеет множество артерий (ветви a. pudenda int) и вен (назад идут ветви v. pudenda int.; вперед – vv. scrotales ant. и далее в vv. dorsales penis; широко анастомозируют с v. saphena magna, v. epigastrica inf. et vv. spermaticae).

3. Поверхностная фасция промежности – fascia perinei superficialis – покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы; крепится к седалищным и лонным костям; переходит в фасцию полового члена.

4. Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы:

— M. transversus perinei superficialis – поверхностная поперечная мышца промежности – мышца Лесгафта, мышца Тейле (Theile; парная); идет поперек промежности вдоль linea biischiadica; начинается от ветвей седалищных костей и седалищного бугра, направляется медиально к сухожильному центру промежности, укрепляя его; волокна этой мышцы частично вплетаются в наружный сфинктер заднего прохода, частично – в луковично-пещеристую мышцу противоположной стороны;

— M. ischiocavernosus – седалищно-пещеристая мышца – мышца Жаржавея (Jarjavay; парная); начинается от седалищного бугра, подходит к латеральной поверхности полового члена и, вплетается в белочную оболочку ножек пещеристых тел; сокращение мышцы ведет к сдавлению вен полового члена (т. е. она непосредственно участвует в эрекции).

— M. bulbospongiosus – лукович-но-спонгиозная мышца (парная); начинается от сухожильного центра промежности (частично от наружного сфинктера заднего прохода) охватывает нижнюю и боковые поверхности луковицы губчатого тела, заканчиваясь в фасции на тыле полового члена; сокращение мышцы сдавливает дорсальную вену полового члена, луковицу губчатого тела и пещеристые тела – участвует в процессах эрекции и эякуляции.

5. Наружная (нижняя) фасция мочеполовой диафрагмы – фасция Коллиса (Коллса – Colles), фасция Макалистера (McAlister), membrana urogenitalis inf. – покрывает m. transversus perinei profundus; имеет помимо уретрального отверстия еще и непарное отверсти для v. dorsalis penis и парные отверстия для a. dorsalis penis, расположенные спереди от уретры.

6. Глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы:

— M. transversus perinei profundus – глубокая поперечная мышца промежости (парная); начинается от ветвей лобковой и седалищной костей, направляется медиально до средней линии промежности; своим сухожилием соединяется с сухожилием одноименной мышцы противоположной стороны; участвует в образовании сухожильного центра промежности и укрепляет мочеполовую диафрагму; в толще мышц расположены Куперовы железы, выводные протоки которых, прободая нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы, впадают в луковичную часть уретры.

— M. sphincter urethrae – сфинктер мочеиспускательного канала (непарная) – мышца Гегенбаура (Gegenbaur) – окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала, являясь его произвольным сфинктером.

7. Внутренняя (верхняя) фасция мочеполовой диафрагмы – фасция Коллиса (Коллса – Colles), membrana urogenitalis sup. – имеет те же отверстия, что и нижняя фасция мочеполовой диафрагмы.

Обе фасции Коллиса и, заключен-ная между ними глубокая поперечная мышца промежности, образуют собственно мечеполовую диафрагму. Нижняя и верхняя мочеполовые фасции впереди срастаются и фиксируются к лобковым и седалищным костям и образуют поперечную связку промежности – lig. transversum perinei.

8. Нижняя тазовая диафрагмальная фасция – fascia diaphragmatis pelvis inf.

9. Мышца, поднимающая задний проход – m. levator ani (точнее ее часть – m. pubococcigeus) – крепится к копчику и лонным костям латеральнее симфиза, образуя этим “дефект” треугольной формы, через который идут сосуды полового члена и уретра; охватывает с боков простату и шейку мочевого пузыря.

10. Верхняя тазовая диафрагмальная фасция – fascia diaphragmatis pelvis sup. – продолжение поперечной фасции живота.

Послойная топография диафрагмы таза (строение диафрагмы таза мужчин и женщин в целом идентично):

2. Подкожная клетчатка – panniculus adiposus; хорошо развита, но менее кровоснабжаема.

3. Поверхностная фасция промежности – fascia perinei superficialis – продолжение мочеполовой диафрагмы.

4. Седалищно-прямокишечная впадина – cavum isheorectale, ямка Вельпо (fossa Velpeau) – прилежит к m. levator ani; через это пространство в срамном канале – can. Pudendalis, канале Алкока (Alcock), прилежащем к седалищным костям, идут срамные сосуды и нерв.

5. Нижняя (наружная) фасция диафрагмы таза – fascia diaphragmatis pelvis inf. – покрывает нижнюю(наружную) поверхность m. levator ani.

6. Мышца, поднимающая задний проход – m. levator ani (точнее ее задне- латеральную часть – m. iliococcigeus).

7. Верхняя (внутренняя) фасция диафрагмы таза – fascia diaphragmatis pelvis sup. – покрывает верхнюю (внутреннюю) поверхность m. levator ani.

8. Подбрюшинное клетчаточное пространство таза – cavum pelvis subperitoneale, заключенное между m. levator ani и брюшиной.

9. Париетальная брюшина – peritoneum parietale, образующая excavatio rectovesicalis – ретровезикальное пространство брюшной полости.

В тазу, таким образом, выделяют несколько полостей:

I – cavum pelvis peritoneale – брюшинная полость таза;

II – cavum pelvis subperitoneale – подбрюшинная полость таза, расположенная между peritoneum et fascia diaphraginatis pelvis superior;

III – cavum pelvis subcutaneus (fossa ischio-rectalis).

3.4. ЖЕНСКАЯ ПРОМЕЖНОСТЬ

3.4.1. Наружные женские половые органы

(organa genitalia feminina externa)

Возвышение, расположенное в области симфиза – лобок – mons pubis (венерин бугорок), покрыт кожей с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. От области живота лобок отделен лобковой бороздой, от бедер – паховыми бороздами. Кожа лобка покрыта волосами, переходящими на большие половые губы. На область живота у женщин волосяной покров не распространяется (линия роста волос горизонтальна).

Срамная область женщин – regio pudendalis – представлена наружными половыми органами к которым относятся большие половые губы – labia majora pudendi и вульва – vulva – комплекс образований, открывающийся после раздвигания первых.

1. Большие половые губы – labia majora pudendi, ограничивающие с боков половую щель (rima pudendi). Представляют собой кожные валикообразные складки, ширина их 2- Зсм, длиной 7- 8 см. Отграничены латерально (от кожи бедра) бедреннопромежностными бороздами – sulcus pelviofemoralis; медиально (от малых половых губ) – sulcus nympholabialis. Спереди и сзади обе большие половые губы соединяются спайками: передней – commissura labiorum anterior – и задней – commissura labiorum posterior – спайками губ. В толще своей содержат жировую клетчатку, венозные сплетения; в верхних отделах оканчиваются волокна lig. teres uteri.

2. Малые половые губы – labia minora pudendi. Располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, ограничивая преддверие влагалища – vestibulum vaginae и отграниченные от девственной плевы (или ее остатков) sulcus nympho-hymenalis. Задние концы малых половых губ соединяются между собой и образуют уздечку половых губ – frenulum labiorum pudendi – уздечка половых губ. Кпереди от нее расположена ямка преддверья влагалища – fossa vestibuli vaginae (или ладьевидная ямка – fossa navicularis). Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, направляющиеся к клитору. Латеральные ножки обходят клитор сбоку и охватывает его сверху, образуя крайнюю плоть клитора – preputium clitoridis. Медиальные ножки малых половых губ подходят к клитору снизу и, сливаясь, образуют уздечку клитора – frenulum clitoridis.

3. Клитор – clitoris – аналогичен мужскому половому члену. Имеет пещеристые тела (фиксированные к нижним (вертикальным) костям лобка – ramus inferior ossis pubis – ножками – crus clitoridis) составляющие пещеристое тело клитора (corpus cavernosus clitoridis). На переднем конце тела клитора расположена головка клитора – glans clitoridis. От лобкового симфиза – symphysis pubica – к телу клитора идет поддерживающая связка клитора – lig. suspensorium clitoridis.

4. Наружное отверстие мочеиспускательного канала – ostium urethrae externum – расположено между клитором и входом во влагалище (приблизительно на 2/3 расстояния) на особом сосочке – papilla urethralis.

Несколько ниже и латеральнее него открываются (иногда хорошо различимые) выводные протоки парауретральных – Скиновых желез (gl. peraurethralis, gl. Skene).

5. Преддверие влагалища – vestibulum vaginae – ограничено с боков медиальными поверхностями малых половых губ, спереди клитором, сзади – ямкой преддверия влагалища – fossa vestibuli vaginae (ладьевидная ямка – fossa navicularis). В преддверие влагалища открываются протоки парных малых и больших преддверных желез. Малые преддверные железы (glandulae vestibulares minores) расположены в стенке преддверия влагалища. Там же открываются их протоки. Большая железа преддверия влагалища – glandula vestibularis major (бульбовагинальная железа; железа Дювернея – Duverney; железа Тидемана – Tiedemann; Бартолиниева –Бартолинова – Bartolin – железа) – расположена в основании малых половых губ и спереди прилежит к луковице преддверия; размер около 1х1 см., округлой формы; выделяет слизеподобный прекоитуальный секрет, увлажняющий стенки входа во влагалище. Парный орган. Протоки больших желез преддверия – ductus glandulae vestibulares majores открываются на внутренней поверхности основания малых половых губ устьямии ostium glandulae vestibulares majores. Большая железа преддверия соответствует бульбоуретральной (Куперовой) железе мужчины.

Луковица преддверия влагалища – bulbus vestibuli – расположена спереди между отверстием мочеиспускательного канала и клитором, дистальные части расположены в основании больших половых губ, прилегая сзади к большим железам преддверия (идентична губчатому телу полового члена)

8. Отверстие влагалища – ostium vaginae – расположено в глубине преддверия влагалища. У девственниц (virgo intacta) прикрыто дубликатурой слизистой преддверья – девственной плевой – hymen femininus, отграничивающей преддверие влагалища от собственно влагалища. Различают несколько видов девственной плевы: полулунная (hymen semilunaris). кольцевидная (hymen annularis), решетчатая (hymen fibriatus), бахромчатая (hymen cribriformis), перегородчатая (hymen bifenistratus) и пр.; редко девственная плева полностью закрывает вход во влагалище – hymen inperforatus. Hymen разрывается при первом половом акте. У женщин от девственной плевы остаются неправильной формы возвышения (carunculae multiformes seu hymenales).

9. Влагалище – vagina – трубчатый орган длиной 8 – 10 см, начинается входом – introitus’ом. Передняя стенка влагалища – paries anterior – сверху прилежит к мочевому пузырю (vesica urinaria), спереди сращена со стенкой мочеиспускательного канала – urethra feminina. Задняя стенка влагалища – paries posterior – сверху покрыта брюшиной и граничит с прямокишечно-маточным углублением – excavatio rectouterinae (задний Дугласов карман; в этом месте возможна пункция брюшной полости через заднюю часть свода влагалища; пузырно-маточное углубление – excavatio vesicouterina – передний Дугласов карман – не граничит со стенкой влагалища), а ниже сращена с передней стенкой rectum. Влагалище, в отсутствие сексуального возбуждения, пребывает в спавшемся состоянии, таким образом, что его передняя и задняя стенки соприкасаются. На слизистой оболочке влагалища имеются поперечные влагалищные складки (rugae vaginales), которые расположены на задней и передней стенках, образуя столбы (columnae rugarum). Передний столб несколько выдается в преддверие в области проекции уретры у устья, образуя carina urethralis. Участок слизистой, лишенный складок и также расположенный на передней стенке, именуется треугольником Павлика (Pawlik); топографически соответствует треугольнику мочевого пузыря (Льето).

Влагалище оканчивается сводом влагалища – fornix vaginae, охватывающим влагалищную часть шейки матки – cervix uteri. Свод влагалища имеет переднюю и (более глубокую) заднюю части.

3.4.2. Отличия строения женской промежности

(отличия строения женского срамного треугольника – мочеполовой диафрагмы)

Главные отличия строения женской промежности заключаются в следующем:

а) через передний треугольник промежности у женщин, помимо уретры, проходит влагалище;

б) лонные кости у женщин образуют арку (arcus pubis), а не угол (angulus pubis), как у мужчин – т. е срамной треугольник промежности у женщин шире мужского;

в) centrum tendineum perinei – сухожильный центр промежности (остов Сэвиджа – Savage) отнесен от костей таза на большее, чем у мужчин расстояние;

г) m. transversus perinei superficialis – тоньше и длиннее, чем у мужчин;

д) membranae urogenitalis inf. et sup. выражены значительно слабее;

е) m. ischiocavernosus – седалищно-пещеристая мышца (парная) – у женщин представляет собой узкую мышечную полоску, начинающуюся от внутренней поверхности седалищного бугра; обходит ножку клитора снутри-кнаружи и вплетается в белочную оболочку клитора;

ж) m. bulbospongiosus – луковично-пещеристая мышца (парная) – начинается от сухожильного центра промежности, окружает отверстие влагалища; произвольно суживает вход во влагалище – m. constrictor cunni seu sphincter vaginae;

з) m. sphincter urethrae – произвольный сфинктер мочеиспус-кательного канала; волокна ее у женщин вплетаются в луковично-пещеристые мышцы, окружающие влагалище.

Указанные особенности являются патоморфологической основой функционального недержания мочи у женщин. Ослабление мышечно-фасциального комплекса промежности ведет к утрате пузырно-уретраль-ного угла (в норме равного 100-110о; т. н. “потеря опоры”) и дисфункции замыкательного аппарата мочевого пузыря.

Видео:ПЕТР ЛЕСГАФТСкачать

Границы треугольника лесгафта грюнфельда

Применительно к грыжам, это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания. Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками рёберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, передне-боковую стенку живота делят на три отдела: верхний – epigastrium, средний – mesogastrium и нижний – hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную (regio epigastrica propria), а также правую и левую подрёберные (regio hypochondriaca dextra et sinistra) области. Средний отдел состоит из пупочной (regio umbilicalis), правой и левой боковых (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. В нижнем отделе также выделяют три области: лобковую (regio pubica), правую и левую подвздошно-паховые (regio inguinalis dextra et sinistra).
Кожа брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка (umbilicus), где она образует втяжение и прочно сращена с подлежащим слоем.
Подкожная жировая основа, рыхлая, наибольшего развития она достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по средней линии живота в собственно надчревной области подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция, которая в нижних отделах живота состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу, на переднюю область бедра, глубокий – прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: a. epigastrica superficialis, пересекающая спереди пупартову связку на границе внутренней и средней трети, и направляющаяся к пупку; a. circumflexa ilium superficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости; a. pudenda externa, отдельные ветви которой разветвляются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии отходят от a. femoralis и сопровождаются одноимёнными венами, впадающими в v. saphena magna или в v. femoralis.
Мышечный слой передне-боковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis) и прямой (m. rectus abdominis) мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяжённости, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.
Мышечный слой передне-боковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis) и прямой (m. rectus abdominis) мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяжённости, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних рёбер и занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади наперёд. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5–2 см кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки её влагалища, а также, срастаясь с одноимённым апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота. Внизу, между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый жёлоб – паховую связку (lig. inguinale, s. Pouparti).
Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю Х–XII рёбер, средняя часть, не доходя до прямой мышцы, – переходит в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней и передней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует m. cremaster, которая является одной из оболочек семенного канатика.
Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) – самый глубокий мышечный слой брюшного пресса. Она начинается шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних рёберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечном направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (linea semilunaris) – спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота волокна апоневроза образуют дугообразную линию (linea arcuata) или дугласову линию.
Прямые мышцы живота (mm. recti abdomini) начинаются от хрящей III–IV рёбер и мечевидного отростка грудины, направляются вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от средней линии живота, и прикрепляются к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются три-четыре поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна – на уровне пупка, и последняя, непостоянная, – ниже его. Как мы уже указывали, прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выше linea arcuata, в формировании передней стенки влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщеплённого апоневроза внутренней косой мышцы. Задняя стенка влагалища выше пупка образована второй частью расщеплённого апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы. На 2–5 см ниже пупка (ниже linea arcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией.
Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идёт a. epigastrica superior. Ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigastrica inferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноимёнными венами.
Пирамидальная мышца (m. pyramidalis) располагается кпереди от m. rectus abdominis, имеет треугольную форму, толщиной 3–8 мм, начинается от лобковой кости и заканчивается на различных уровнях нижних отделов белой линии живота.
Следующий слой передне-боковой брюшной стенки – поперечная фасция (fascia transversa). Она является частью внутрибрюшной фасции и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке, параллельно глубокой её части, поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,8–1 см.
Н.И. Кукуджанов рассматривает её как подвздошно-лонный тяж (tractus iliopubicus). Вместе с пупартовой связкой он составляет бедренную дугу (arc. femoralis) – фиброзный свод над мышечной и сосудистой лакунами, и участвует в образовании лакунарной связки (lig. lacunare). На своём протяжении подвздошно-лонный тяж даёт три отрога: первый – верхне-медиальный, образующий медиальную стенку глубокого пахового кольца (связка Гессельбаха); второй – верхне-латеральный, огибающий это кольцо снизу и снаружи; третий – нижний, спускающийся на бедро и не имеющий для герниопластики практического значения. По нашим наблюдениям, связка Гессельбаха и верхне-латеральный отдел подвздошно-лонного тяжа всегда хорошо выражены.
Париетальная брюшина (peritoneum parietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок.

От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж – заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует срединную пупочную складку – plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются ещё два тяжа – облитерированные пупочные артерии, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки – plicae umbilicales mediales. Ещё более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки – plicae umbilicales laterales.
Между складками брюшины имеются углубления или ямки: лежащая над мочевым пузырём, кнаружи от срединной пупочной складки , называется надпузырной ямкой (место выхода надпузырных грыж); расположенная кнаружи от медиальных пупочных складок – медиальная паховая ямка (место выхода прямых паховых грыж); лежащая кнаружи от надчревной складки – боковая паховая ямка (место выхода косых паховых грыж). Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, то открывается внутреннее (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него яичковой артерией и выходящими одноимёнными венами с семявыносящим протоком.
Кровоснабжение передне-боковой брюшной стенки осуществляется верхней и нижней надчревными артериями, шестью нижними парами межрёберных артерий, а также поверхностными ветвями бедренной артерии (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Отток венозной крови по одноимённым венам происходит в верхнюю и нижнюю полую вену и бедренную вену.

Иннервация передне-боковой стенки осуществляется шестью нижними парами межрёберных нервов (nn. intercostales), а также подвздошно-паховым нервом и подвздошно-подчревным нервом из поясничного сплетения.
Отток лимфы из верхних отделов передне-боковой стенки живота происходит в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и узлы переднего средостения (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а из средних и нижних отделов – в поясничные (nodi lymphatici lumbales), подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы.
Белая линия живота (linea alba abdominis) является местом соединения сухожильных тяжей широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всём её протяжении различна и колеблется от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия значительно суживается и на расстоянии 1,5–2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной до 0,2–0,3 см, но более утолщённый. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между её перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко, – и грыжевых выпячиваний.
Пупочное кольцо (anulus umbilicus) – отверстие в брюшной стенке, отграниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться и почти полное отсутствие просвета, и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу – две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).
Паховый канал (canalis inguinalis) располагается в пределах пахового треугольника, границами которого являются: сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота.
Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи вовнутрь, сзади наперёд. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже; у детей более короткий, широкий и прямой.

В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней его стенкой является апоневроз наружной косой, а в латеральной части – и волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит жёлоб паховой связки, а задней – поперечная фасция.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) является латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1–1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик.
Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку, путём выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина – 1,5 см, оно пропускает кончик указательного пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо отграничивает паховая связка, изнутри – межямковая связка (lig. interfoveale, s. Hasselbachii). К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки, в то время как поверхностное кольцо проецируется на область медиальной паховой ямки.
Возрастные особенности паховой области у детей. Паховая область ребенка развивается наиболее активно в первые месяцы жизни. Влагалищный отросток брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться еще у плода. Наиболее интенсивно процесс облитерации происходит на протяжении первых 2 недель с момента рождения. В дальнейшем частота необлитерированных влагалищных отростков, неуклонно снижается, однако, принципиальная возможность их выявления в старшем возрасте определяется по-видимому, утратой способности брюшины к облитерации.
У плодов женского пола иной механизм развития брюшинно-пахового отростка объясняет относительную редкость грыж у девочек.
Спустившееся яичко увлекает за собой все слои передней брюшной стенки, оставляя дефект в мышцах, закрытый основанием m. cremasteris. С ростом ребенка m. cremaster становится относительно тоньше и слабее, а размеры мышечного дефекта шире. Следовательно, «слабое место» передней брюшной стенки — область нижнего отдела пахового треугольника — приобретает патологическое значение лишь у взрослых. Паховый канал новорожденного имеет почти прямое (сагиттальное) направление: в дальнейшем канал становится длиннее, а направление его — более косым.
Поверхностное паховое кольцо первоначально представляет образование, ограниченное мягко-эластичными тканями, которые по мере роста ребенка уплотнряются, а паховое кольцо становится фиброзным.
Мышцы пахового треугольника, сокращаясь, выполняют клапанную функцию — замыкают паховый канал. Со стороны брюшной полости у новорожденного располагается относительно крупный мочевой пузырь, закрывающий надпузырные и срединные ямки. Свободными остаются лищь боковые ямки, соответствующие внутреннему отверстию пахового канала.
Таким образом, основное «неустройство» паховой области ребенка заключается во внеутробной облитерации влагалищного отростка брюшины. Достаточно незначительного повышения внутрибрюшного давления, чтобы внутренности вышли в необлитерированный влагалищный отросток и последний трансформировался в грыжевой мешок косой паховой грыжи.
Представленные возрастные особенности наружного пахового кольца и мышц паховой области определяют преимущественно эластичный характер ущемления паховой грыжи у детей.
В соответствии с современными представлениями этиопатогенез паховых грыж у детей определяется структурной дизориентацией тканей подвздошно-пахового–бедренного комплекса. Данная концепция определяет топографическую анатомию и оперативную хирургию ущемленных паховых грыж у детей с позиций вмешательств на врожденно компроментированных тканях.
Задняя стенка живота имеет четырёхугольную форму. Сверху она отграничена XII ребром, снизу — подвздошным гребнем (crista iliaca), изнутри — позвоночная линия, снаружи – вертикальной линией, являющейся продолжением задней подмышечной линии до подвздошного гребня.

В области задней стенки живота кожа более толстая, чем на передне-боковой стенке. Подкожная жировая клетчатка посредством поверхностной фасции делится на два слоя. Глубокий слой, выстилающий в виде пласта пояснично-спинную фасцию, называется пояснично-ягодичной жировой массой (massa adiposa lumboglutealis), он непосредственно переходит в ягодичную область.
Мышечно-апоневротической основой задней стенки живота в наружном отделе являются широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, апоневроз поперечной мышцы живота, квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum). Во внутреннем отделе задней стенки живота мышечно-апоневротический слой представлен апоневрозом широкой мышцы спины (aponeurosis m. latissimi dorsi), выпрямителем спины (m. erector spinae), а более глубоко — большой поясничной мышцей (m. psoas major) и квадратной поясничной мышцей (m. quadratus lumborum).
В наружном отделе задней стенки живота, там, где начинается апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косой мышц живота, имеются два «слабых места» , практическое значение которых издавна связывают с возможностью возникновения поясничных грыж : треугольник Пети (trigonum lumbale Petit) и промежуток Грюнфельда-Лесгафта (spatium tendineum lumbale, s. Grynfeild).
Границы треугольника Пети следующие: снизу — подвздошный гребень, изнутри — передний край широкая мышца спины, снаружи — задний край наружная косая мышца живота. Дном треугольника являются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Ослабление мышечного дна треугольника Пети связано с тем, что через него проходят поясничные сосуды и нервы.
Границами промежутка Грюнфельда-Лесгафта являются: с верхне-латеральной стороны – XII ребро, сверху – нижний край нижняя задняя зубчатая мышца, медиально – мышца, выпрямляющая позвоночник, с нижне-латеральной стороны – край внутренней косой мышцы живота. Таким образом, на этом участке слои задней стенки живота представлены лишь апоневрозом поперечной мышцы живота, который является дном промежутка Грюнфельда-Лесгафта, и смещаемой тонкой пластинкой широкая мышца спины . В пределах промежутка Грюнфельда-Лесгафта апоневроз квадратной мышцы поясницы прободает XII межрёберный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. intercostales). Мышечные слои изнутри выстланы внутрибрюшной фасцией.

Уже на заре зарождения хирургии грыжи представляли собой значительный интерес в силу их распространенности. По мере распознавания природы этой патологии, патогенеза ее развития менялись взгляды хирургов на способы оперативного лечения грыж. Можно смело утверждать, что история лечения грыж – это история становления и утверждения хирургии.
Самое раннее упоминание о грыжах найдено в папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г. до н.э. Определение грыжи в этом папирусе дается как «. опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания».
Научные основы европейской цивилизации заложены мыслителями и учеными Древней Греции. Отцом европейской медицины считается Гиппократ (460–377 гг. до н.э.), труды которого оказали огромное влияние на развитие научной медицины следующих столетий. Сборник трудов Гиппократа «Corpus Hippocraticus» насчитывает более 70 книг, грыжи упоминаются в разделе «О свойствах различных видов жидкостей» и рассматриваются автором как один из видов водянки.
У последователя Гиппократа, римского врача Цельса (I в. н.э.) среди описанных им хирургических вмешательств есть операция грыжесечения по поводу паховой грыжи. ”. Выпячивание у корня мошонки, появляющееся во время натуживания или кашля, требут лечения ножом. Разрез должен быть произведен до внешней оболочки яичка, послерассечения которой появляется средняя оболочка. Вскрыв среднюю оболочку, мы обнаруживаем отверстие, через которое выходят внутренности. В отверстие вводится указательный палец левой руки для того, чтобы было легче рассечь мелкие переплетающиеся мембраны и выделить оболочку, вмещающую внутренности. Встречающиеся мелкие кровеносные сосуды захватываются инструментом и многократно закручиваются вокруг своей оси. Крупные же сосуды, во избежание опасного кровотечения, должны быть захвачены инструментом и перевязаны льняной нитью. Оболочка, вмещающая внутренности или воду, выделяется вдоль канатика. У основания яичка нужно проявлять осторожность, т.к. сосуды выделяемой оболочки в этом месте интимно срастаются с внутренней оболочкой. Повреждение этих сосудов ведет к некрозу яичка. Выделенная оболочка в виде мешка подтягивается к отверстию, перевязывается и отсекается, а яичко вместе с канатиком осторожно возвращается в мошонку. ” Детальное описание Цельсом техники этой операции является великолепной иллюстрацией высокого уровня хирургии того времени, базировавшейся на александрийских традициях.
Термин «грыжа» впервые введен Клавдием Галеном (129-199 гг. н.э.) — одним из наиболее выдающихся врачей эпохи Древнего Рима. Под грыжей Гален понимал выхождение внутренностей под кожу через повреждения брюшины, мышц и фасций брюшной стенки. В «De Semine» он описывает правильную анатомию пахового канала. Однако при оперативном лечении паховой грыжи он рекомендовал перевязку грыжевого мешка у основания с последующим удалением яичка и канатика. Такая практика представляла собой некоторый регресс по сравнению с достижениями александрийской медицинской школы.
Тем не менее, в течение 14 веков труды Клавдия Галена были единственным источником анатомических знаний. Величие достижений сделало его неопровержимым и не подлежащим критике авторитетом. Он писал: «Мне часто приходилось водить рукой хирургов, мало изощренных в анатомии, и тем спасти их от публичного позора» (De administra-tionibus anatomicis I, III, с. 1- 9).

Клавдий Гален (129-199) — римский (греческого происхождения) медик, хирург и философ.

Многие достижения античной медицины бережно сохранились византийскими учеными. Одним из видных врачей-энциклопедистов ранней византийской эпохи был Павел Агинский (V в. н.э.) В своих трудах он подвел итог достижениям александрийской и римской медицины и систематизировал все имевшиеся на то время сведения по разделам. Одна из его книг полностью посвящена хирургии, в ней он приводит детальное описание операции по поводу паховой грыжи. Однако Павел Агинский, руководствуясь наставлениями Галена, тоже считал целесообразным удаление яичка при выполнении грыжесечения.
Труды П. Агинского стали основой развития арабской медицины. Величайший арабский хирург Альбуназис (Абул Квазим Аль-Захрави, 1013–1106 гг.) написал первый иллюстрированный трактат «О хирургии и инструментах», в котором приводится описание многих хирургических операций.
В двуязычном (арабский и английский тексты) издании сочинений Альбуказиса (1973 г.) в разделе о прижигании грыжи описано следующее: «. Когда в паху образуется грыжа, через которую часть внутренностей опускается в мошонку, она требует оперативного лечения. Грыжа появляется из-за повреждения мембраны (т.е. апоневроза) в этом месте. Запретите больному принимать пищу за день до операции и назначьте ему слабительное для опорожнения кишечника. Для операции уложите больного на спину перед собой и попросите его вдохнуть и задержать дыхание, пока не выйдут внутренности в грыжу. Содержимое грыжи вправьте своим пальцем через отверстие в мембране (апоневрозе). Затем под отверстием, в проекции лонной кости, отметьте полуокружность, концы которой направлены вверх. Нагрейте металлический инструмент, изображенный на рисунке. Кога он накалится до бела и будет испускать искры, еще раз убедитесь, что все внутренности вправлены в живот. Попросите помощника положить руку на это место для предотвращения выхода внутренностей в грыжу. Разведите пациенту ноги и подложите под них подушку. Пусть другой помощник сядет ему на ноги, а еще один помощник сядет на грудь и удерживает пациенту руки. Приложите раскаленный инструмент к отметке и держите его прямо, пока он не достигнет кости. Вы должны внимательно следить, чтобы во время прижигания не выходили внутренности, так как прижигание или повреждение их неизбежно приведет к смерти пациента».
Альбуказис описывается и другой способ лечения паховой грыжи. «. Иногда в паху наблюдается грыжа, которая не опускается в мошонку. Ее образование обусловлено растяжением паховой мембраны (апоневроза). Лечение путем прижигания я уже описал. А теперь я приступаю к описанию лечения паховой грыжи ножом. . Сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость. Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану (апоневроз). Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом. . Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни какой-либо другой структуры . «.
Альбуказис описывает пупочную грыжу. Проводит дифференциальную диагностику по исключению других причин опухолевидных образований в этой зоне. Рассказывает о способе оперативного лечения и пупочной грыжи.
В IX в. на юге Италии в Салерно возникла медицинская школа, которая стала постепенно возрождать традиции античной хирургии. Начиная с XII в. достижения хирургии в этой школе стали особенно заметными благодаря прогрессивной системе организации обучения и лицензирования врачебной практики. Хирургами из Салерно выполнялся большой объем оперативных вмешательств. Производились операции и по поводу грыж. Вильям Салисета (1200–1277) известен как видный новатор хирургии своего времени. Что касается грыж, то в своей книге «Cyrurgia» (переведенной на французский язык в 1898 г.) он пишет: «. выделите, перевяжите и отрежьте грыжевой мешок, а яичко бережно опустите в мошонку и никоим образом не думайте его удалять, как это делают некоторые глупые и неосведомленные врачи, ничего не понимающие в хирургии. «. Вильям Салисета был первым автором, решительно отвергшим наставления Галена о необходимости удаления яичка как неизбежного этапа операции при грыжесечении.
В целом же, после падения Римской империи вплоть до эпохи Возрождения (XV в.) достижения Александрийской и Греко-Римской хирургии в Европе были забыты на многие века. В темные времена Средневековья хирургия становится уделом цирюльников и знахарей, людей, как правило, безграмотных и примитивных. Поэтому при оперативных вмешательствах гемостаз путем лигирования сосудов не производился; анестезия не выполнялась. Это в частности затормозило и развитие хирургии грыж.
Подобных «докторов» называли «кильными лекарями» или «грыжесеками». Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемлённых грыжах – рассечение ущемляющего кольца с помощью герниотома вслепую, без разреза мягких тканей. Тяжёлые осложнения таких операций и очень высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение.
В России вплоть до XVII века лечением грыж также преимущественно занимались шарлатаны и знахарки. Именно они оставили печальный след в истории герниологии в виде гнойных ран, профузных кровотечений, кастраций, омертвений кишечника.

Эпоха Возрождения оживляет все сферы общественной жизни многих народов Европы. Медицинская деятельность постепенно становится одной из наиболее почитаемых. Каждая эпоха рождает своих гениев, которые ее возвеличивают. Великие врачи и хирурги Ренессанса: Амбруаз Паре (1510–1590), Пьер Франко (1500–1565), — подняли профессию хирурга от сомнительного ремесла до уровня высокого искусства. Большим вкладом в развитие герниологии были книги Амбруаза Паре «The Apologie and Treatise» и Пьера Франко «Traite des Hernies». В этот же период Каспар Страмайер (XVI в.) написал хорошо иллюстрированный манускрипт «Practica copiosa», посвящённый в основном лечению грыж.
В труде «The Apologie and Treatise» Амбруаз Паре посвящает грыжам целую главу. «. Древние врачи различали много видов грыж (разрывов). По моему мнению, их существует всего лишь три вида: первый – вмещающие кишки; второй – вмещающие сальник; третий – вмещающие и кишечник, и сальник. Опухолевидное образование, выходящее над лонной костью, распространяющееся вдоль семенного канатика и опускающееся в мошонку, называется паховой грыжей. Если грыжа существует длительно, вызывает беспокойство у пациента и бандажи не помогают, то мы должны лечить ее хирургически. Операция выполняется по следующей методике. Через опухолевидное выпячивание несколько выше корня мошонки выполняется разрез длиной на три–четыре пальца в поперечнике. Среди структур семенного канатика необходимо найти оболочку, содержащую кишечник или сальник, или то и другое. По возможности необходимо выделить эту оболочку, не повреждая ее и находящихся в ней внутренностей. Осторожно пальцами необходимо погрузить внутренности в полость живота, а оболочку прошить и перевязать как можно ближе к разрыву, через который выходила грыжа, с той целью, чтобы грыжа больше не возникала после рубцевания. Когда грыжу нет возможности лечить вышеописанным способом по той причине, что имеющийся разрыв больших размеров, я предлагаю использовать золотую лигатуру».
Автор дает детальное описание техники операции, используемого инструментария, включая иглу, имеющую “глазок” через который проводится золотая лигатура. Текст сопровождается множеством иллюстраций по анатомии человека, хирургических инструментов и бандажей собственной конструкции.

Ученый осуждал странствующих «грыжесеков», которые производили кастрацию во время грыжесечения. Именно Амбруаз Паре поднял профессию хирурга от сомнительного рукоделия до уровня высокого искусства.
Пьер Франко (1500-1565 гг.) был одним из немногих высокообразованых странствующих хирургов. Опыт лечения брюшных грыж Пьер Франко изложил в своем труде «Traite des Hernies», который был издан в Лионе в 1561 г. Эта книга явилась большим вкладом в развитие герниологии. Автор предложил оригинальную методику грыжесечения при паховой грыже с сохранением сосудов семенного канатика и яичка, отдельно описал технику оперативного вмешательства при ущемленной паховой грыже.
Каспар Стромайер, немец по происхождению, живший в XVI в. написал хорошо иллюстрированый манускрипт «Practica copiosa» (1559 г.), посвященный в основном лечению грыж. Автор впервые в литературе проводит различие между косыми и прямыми паховыми грыжами. Удаление яичка при грыжесечении Каспар Стромайер допускает лишь при косой паховой грыже.
Важную роль в становлении хирургии грыж сыграли выдающиеся анатомические исследования анатома и хирурга Николая Бидлоо (1669-1735), голландца по происхождению, крупного организатора учебно-медицинского дела в России, и французского анатома и хирурга Франсуа Пупара ( Francois Poupart) (1616-1708).
В конце XVII века Жан-Луи Пети (1674-1750) выступил с концепцией грыжи как утраты внутренними органами места расположения в брюшной полости. Французский хирург и анатом Алексис Литтре (1658-1725) в 1700 году описал дивертикул подвздошной кишки ( в 1809 году названным по имени изучившего его эмбриональную природу Йохана Меккеля) в грыжевом мешке, а его соотечественник Рене де Гаранжо (R.J.C. Garengeot, 1688-1759) в 1731 году — наличие червеобразного отростка в бедренной грыже.
Дальнейшему развитию герниологии способствовало детальное изучение анатомии передней брюшной стенки. Антонио Скарпа (1752-1832) закончил Падуанский университет, где его наставником был известный патоморфолог Джованни Баттиста Морганьи. В 1814 г. в Англии выходит книга Антонио Скарпы «Treatise on Hernia», в которой автор впервые вводит понятие «скользящая грыжа», дает подробное ее описание, основываясь на изучении материалов аутопсии.
Эстли Пастон Купер (1768-1841), английский хирург и морфолог, занимался изучением вентральных грыж, патологии молочной железы и сосудов. В 1804 г. в Лондоне он издает книгу «Trtatise on Hernia», а в 1844 г. в Филадельфии выходит его кгига «The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia», в которой автор впервые детально описал внутреннее паховое кольцо, поперечную фасцию, паховый канал, связь поперечной фасции с фасциальным футляром бедренных сосудов, лонную связку, называемую теперь его именем, с полным осознанием их роли в патогенезе паховых грыж.
Августо Готтлиб Рихтер (1742-1812), профессор хирургии Геттингенского университета, был основателем первого немецкого хирургического журнала, который оказал огромное влияние на становление научной хирургии в Германии. Его работа о грыжах «Abhandlung von der Bruchen» в то время считалась лучшим руководством по лечению.
Адаму Гессельбаху (1788-1856) — немецкому анатому и хирургу, мы обязаны детальным описанием паховой области, tractus ileopubicus и «треугольника Гессельбаха» .
Развитие хирургии грыж не было безопасным. В исследованиях того периода летальность больных достигала 60 % и более. В связи с чем, видные анатомы и хирурги прошлого, такие как Гийом Дюпюитрен (1777-1835), высказывали сомнения в целесообразности радикальных операций при грыжах.
Современная история герниологии и прогресс в области хирургии теснейшим образом связаны с появлением методов обезболивания и широким внедрением в практику асептики и антисептики.
Эти великие открытия дали новый качественный скачок в пластической хирургии грыж. Грыжесечение прочно входит в повседневную практику хирургов. Знания о грыжах живота постепенно расширялись.
Теоретической базой явились монографии Э. Купера (1804), А. Гессельбаха (1816), П. Заболоцкого (1855), а позднее фундаментальные работы А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901), Н.И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903), А.А. Баратынского (1912), П.И. Тихова (1917).
Первая пластическая операция при паховой грыже была произведена в 1885 г. французским хирургом Жюстом Люка-Шампионьером (1843-1913). Они заключались в высокой перевязке грыжевого мешка, его иссечении и внедрении культи глубоко за внутреннее отверстие пахового канала; затем нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и лоскутами рассечённого апоневроза наружной косой мышцы подшивались к паховой связке над семенным канатиком. В России подобную операцию впервые в 1892 г. произвёл А.А. Бобров.

Александр Алексеевич Бобров (1850-1904) — основатель московской хирургической школы.

В конце XIX века итальянский хирург Эдуардо Бассини, выпускник Падуанского университета, совершил переворот в лечении паховых грыж. В ретроспективном анализе 266 операций, выполненных по его методике, рецидивы были отмечены лишь в 2,9 % случаев, что стало поистине революционным для того времени. Способ, предложенный Бассини , долгое время оставался «золотым стандартом» при лечении паховых грыж.

Эдуардо Бассини (1844-1924) — профессор Падуанского университета (Италия).

В своей работе он убедительно доказал, что залогом успешного лечения паховой грыжи является хирургическое восстановление нормальных взаимоотношений анатомических структур паховой области и укрепление задней стенки пахового канала путем фиксации нижнего края внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции к паховой связке. В 1889 г. Э. Бассини опубликовал знаменитую монографию “Nuova metodo per la cura radicale dell,ernia inguinale”, где подробно изложил анатомию и топографию паховой области и предлагаемый им способ хирургической коррекции паховых грыж. Текст сопровождается множеством подробных иллюстраций. Монография вскоре была переведена на многие европейские языки и предопределила развитие герниологии на следующее столетие.

В дальнейшем было предложено множество других способов пластики паховых грыж, однако все они являются лишь модификацией методики, описанной Э. Бассини. В России подобную операцию впервые выполнили А.А. Бобров в 1892 г., а в 1902 г. — С.И. Спасокукотский. В этот же период в США Вильям Холстед производил схожие операции ( для улучшения визуализации глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала он предлагал дополнительно иссекать мышечные волокна m. cremaster ), что дает основание некоторым историкам медицины отдавать ему приоритет в этом вопросе. Однако В. Холстед в 1922 г. сам писал, что «. монография Бассини опередила мой первый доклад о лечении паховых грыж как минимум на 1–2 месяца. Бассини, бесспорно, имеет приоритет. Наши операции отличаются в некоторых деталях, но существенных различий между ними нет».
В 1898 г. в американской клинике Мейо был предложен способ пластики пупочной грыжи методом формирования дубликатуры апоневроза в поперечном к оси тела направлении. В том же году украинский хирург К.М. Сапежко сообщает о способе устранения пупочной грыжи путем формирования аналогичной дубликатуры, но в продольном к оси тела направлении. Обе методики практически в неизмененном виде используют хирурги и в настоящее время.
Вопрос о послеоперационных грыжах стал на повестку дня в 90-х годах XIX века, с началом развития брюшно-полостной хирургии, так как в те времена, по меткому выражению Ф. ла Торре (1897), было столько же грыж, сколько оперированных больных. Уже в 1881 г. Н.В. Склифосовский на заседании 136 хирургического общества Москвы выступил с докладом «Грыжевые выпячивания после овариотомий». Одновременно появились работы, посвящённые методам устранения послеоперационных грыж. В 1886 г. австрийский хирург Карел Майдл рекомендовал перекрывать грыжевые ворота при вентральных грыжах лоскутами апоневроза. П.И. Дьяконов в 1898 г. предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении.
Разработка способов операций в тот период базировалась на исследованиях в области хирургической анатомии передней брюшной стенки при грыжах. В 1903 г. вышла книга Р.П. Венгловского «Развитие и строение паховой области и их отношение к этиологии паховых грыж», содержавшая много ценных сведений об этиологии и патогенезе грыж. Это значительно расширило знания хирургов в данной области и способствовало повышению качества хирургического лечения паховых грыж.
Следует отметить также работы А.Н. Прокунина (1900) «К анатомии и коренному лечению бедренной грыжи», С. Чижа (1900) «О радикальной операции бедренных грыж», А.А. Дёшина (1902) «Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж», Б.Г. Шарецкого (1912) «Топографо-анатомический очерк подчревной области в связи с вопросом о происхождении паховых грыж». Значительным событием в области хирургии было появление книги А.П. Крымова (1911) «Учение о грыжах», в которой были подведены итоги работ отечественных и зарубежных хирургов с подробным изложением анатомических данных и способов операций при различных видах грыж брюшной стенки.

Профессор Алексей Петрович Крымов (1872-1954) — один из авторитетнейших отечественных специалистов в области герниологии.

Однако в целом начальный период пластической хирургии развивался под влиянием механистических представлений об этиологии и патогенезе грыж. Это привело к возникновению огромного количества способов операций, особенно при паховых, бедренных и послеоперационных грыжах. Эти способы отличались иногда высокой травматичностью. И лишь немногие из них были патогенетически оправданы. Уже в те годы основным критерием оценки метода операции был анализ отдалённых результатов. Так, при паховом грыжесечении без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы (способы Черни и Ру) у взрослых рецидивы достигали 30 %; более радикальные способы Шампионера, Жирара, Бассини и их видоизменения давали от 2 до 10 % рецидивов. В.Я. Радкевич (1903) на основании изучения отдалённых результатов у 315 больных установил, что простые паховые грыжи дают гораздо меньшее количество рецидивов, чем сложные – соответственно 9,6 и 22,8 %. Результаты лечения послеоперационных грыж также были малоутешительны.
Огромную роль в развитии отечественной пластической хирургии грыж брюшной стенки сыграли I, VI, VIII, XV и XVIII съезды Российских хирургов (1901–1926). В работе этих съездов широко освещались актуальные вопросы лечения грыж белой линии живота, паховых, пупочных, бедренных, послеоперационных грыж. Решения указанных съездов послужили стимулом для дальнейших клинических и экспериментальных исследований.
Особо следует остановиться на XVIII съезде Российских хирургов, на котором вопрос о лечении грыж был программным. Здесь впервые было обращено внимание на различие методик операций при косых и прямых паховых грыжах, на целесообразность укрепления при прямых паховых грыжах задней стенки пахового канала. Критика методов оперативного лечения различных грыж брюшной стенки, анализ отдалённых результатов, изучение причин рецидивирования грыж позволили внести ценные практические рекомендации. Появился принцип индивидуализации в выборе способа операции. В заключительном слове председатель съезда Г.И. Турнер сказал: «Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может… Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной» (Труды XVIII съезда Российских хирургов. – М., 1926. С. 86). После этого съезда значительно снизился научный интерес к данной проблеме, которая на какой-то период стала считаться в основном решённой; вопросы лечения грыж вплоть до 60-х годов на съездах хирургов нашей страны не обсуждались. В хирургическом лечении послеоперационных, пупочных и спигелиевых грыж прочно утвердились способы Сапежко, Мейо, Напалкова, Сабанеева, Вишневского, Монакова. Для лечения паховых грыж применялись способы Боброва, Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Бассини. Большой популярностью среди отечественных хирургов пользовались швы Кимбаровского, предложенные им в 1929 г. При бедренных грыжах наиболее часто применялись способы Бассини и Руджи.
Проблема рецидивов всё чаще диктовала необходимость критического пересмотра классических способов грыжесечений и поисков надёжных оперативных методик. Примером служат исследовательские работы И.В. Дунье (1939), П.А. Куприянова (1939), Н.З. Монакова (1944), Н.И. Кукуджанова (1949), Я.С. Валигуры (1954), Н.В. Вознесенского (1954), С.З. Горшкова (1954), В.П. Петрова (1954).
В 40-50-е года XX столетия широкое признание получают работы американского хирурга C.Б. Мак Вэя, который усовершенствовал способ пластики задней стенки пахового канала, используя для этой цели не пупартову (паховую), а куперову (гребешковую) связку. Ему удалось снизить количество рецидивов при паховых грыжах до 0,6 %. В конце 60-х годов канадский хирург E.E. Шоулдайс предложил так называемую многослойную паховую герниопластику. Частота рецидивов после таких операций по данным автора, составила 0,8 %.
Своим путём шло решение трудной проблемы оперативного лечения ущемлённой грыжи. Во второй половине XIX века предпринимались попытки насильственного вправления грыжи при герниотомии, т.е. рассечение ущемляющего кольца с вправлением ущемлённых органов. В запущенных случаях – флегмоне грыжевого мешка – прибегали к вскрытию гнойника с громадной, почти стопроцентной летальностью.
С началом эры антисептики и асептики результаты лечения ущемлённых грыж начали улучшаться, летальность немного снизилась. Постепенно хирургическая мысль всё более склонялась в пользу необходимости резекции омертвевших участков кишки. Вопрос о лечении ущемлённых грыж с 1903 года обсуждался на трёх съездах российских хирургов. На III съезде ряд хирургов, особенно К.М. Сапежко, высказался за преимущество первичной резекции при грыжесечении, а вскрытие флегмоны предлагалось проводить в запущенных случаях. На VI съезде резекцию предложили делать с широким вскрытием ущемляющего кольца – герниолапаротомией для лучшего осмотра и резекции кишки в здоровых пределах.
Помимо монографии А.П. Крымова «Учение о грыжах», которая долгие годы являлась настольной книгой практических хирургов, в 60–70-х годах XX столетия вышли в свет монографии Н.З. Монакова «Послеоперационные грыжи», Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика «Хирургия грыж брюшной стенки», Н.И. Булынина «Наружные грыжи живота», Н.И. Кукуджанова «Паховые грыжи», В.А. Искандерли «Хирургическое лечение бедренных грыж», Б.В. Петровского и соавт. «Хирургия диафрагмы», И.Л. Иоффе «Оперативное лечение паховых грыж». Эти руководства сыграли большую роль в формировании взглядов современного поколения хирургов.
Важнейшим этапом дальнейшего развития хирургии грыж является экспериментальная разработка и внедрение в клиническую практику различных способов закрытия грыжевых дефектов с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов. Еще Т. Бильрот в 1871 г. высказал мнение: «Секрет радикального грыжесечения будет найден лишь тогда, когда появится возможность производства искусственной ткани столь же прочной, как фасции и сухожилия».
Более 170 лет назад Беламс [Belams. Magazinfur auslandische Literatur der gesamten Heilkunde und Arbeiten des arztlichen Vereins in Hamburg // Gamburg: Perthes und Besser, 1832] впервые применил стенку воздушного пузыря рыб для закрытия дефекта при лечении паховой грыжи. Целью его использования было вызвать «слипчивое воспаление». Он применил эту методику на 30 собаках, а в последующем – у 3 пациентов, причем во всех случаях успешно.
Идея трансплантатов была мощным стимулом для дальнейших научных исследований в этой, казалось бы, уже достаточно изученной области хирургии. Но уже первые попытки пересадки как биологических, так и синтетических тканей поставили на повестку дня ряд проблем. Оказалось, что прочность тканей – важное, но отнюдь не определяющее свойство будущего трансплантата. Не менее важным является его биологическая инертность, т.е. способность не вызывать в тканях грубых воспалительно-деструктивных изменений, а в организме реципиента – иммунологических реакций, быть устойчивым к инфекции, обладать свойством постепенно замещаться регенерирующими тканями реципиента.
Экспериментальную и клиническую апробацию прошло множество разнообразных материалов, но лишь немногие из них заняли прочное место в лечении сложных форм грыж живота. Это, прежде всего, аутогенные трансплантаты кожи [С.П. Шиловцев, 1953; А.Н. Мачабели, 1961; В.Н. Янов, 1975], аллогенные трансплантаты фасции, перикарда и твёрдой мозговой оболочки [Т.Г. Руиндеж, 1961; Н.Т. Елисеев, 1970; В.И. Зяблов с соавт., 1975; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1984].
Аллопластика при грыжах также имеет свою историю. Всё началось с применения различных металлических и целлоидиновых сеток, но без особого успеха ввиду вредного влияния некоторых из них на ткани, частых нагноений, фрагментации, отхождения имплантатов, чрезмерной травматизации тканей, а при паховых грыжах – семенного канатика. Витцель [Witzel, 1900] предложил при больших дефектах брюшной стенки укреплять её серебряной сеткой. П. Коле [Kole, 1949] применил этот метод у 862 больных при различных грыжах. Однако наблюдались случаи нагноения, фрагментации и отхождения сеток. Целлоидин в виде сеток предложил П. Диттель [P. Dittel, 1890]. После небольшого опыта практического применения способ распространения не получил. Сетки вызывали мощную воспалительную реакцию и плохо вживались, крошились и отходили. Такая же участь постигла резину и пластины каучука [Murray, 1906]. Неэффективным оказалось использование золотых, алюминиевых и медных пластин, всевозможных сплавов [J.R. De Bord, 1998]. С появлением тантала и нержавеющей стали в 20-х годах прошедшего столетия сетки из них стали применять при грыжах вплоть до 40-х–50-х годов. Затем от этого метода отказались, поскольку он вызывал дискомфорт, ригидность брюшной стенки, металл был биологически несовместим с тканями организма, существовала опасность его миграции во внутренние органы с образованием кишечного свища [R. Stoppa, 1995].
После второй мировой войны, в связи с развитием индустрии полимеров, появились новые пластические материалы, способные выдерживать любые нагрузки. Преимуществом их были эластичность, биологическая инертность и морфологическая стабильность, термопластичность. В зависимости от состава, который может быть использован в хирургии, это были поливинилалкоголь (гевалоновая губка), полиэтилен, полипропилен (пролен, марлекс), фторполимеры (политетрафторэтилен – ПТФЭ), полиамид (нейлон), высокомолекулярные полимеры – полиэстер (дакрон, родергон, мерсилен) и др.
Пластические материалы позволили значительно снизить количество рецидивов при сложных формах грыж живота (послеоперационных, рецидивных, особенно многократно рецидивирующих, грыжах больших размеров) и добиться надёжной пластики брюшной стенки даже в тех случаях, когда все известные аутопластические методики оказывались несостоятельными.
В 1959 г. Ф. Ашер и соавт. опубликовали серию статей об успешной имплантации вначале полиэфирной, а затем полипропиленовой сеток. Полипропилен, в отличие от танталовых и стальных имплантатов, значительно лучше противостоял коррозии и отличался меньшей склонностью к миграции.
В 1962 г. приоритет в области полипропиленовых эндопротезов перешел от плетеных к вязаным конструкциям. За прошедшие десятилетия полипропиленовые имплантаты, применяемые в хирургии грыж, остались практически неизменными. Так, полипропилен остается наиболее часто используемым материалом для пластики дефектов брюшной стенки при паховых и вентральных грыжах.
В 70-е годы французские хирурги детально разработали основные технические приемы лечения различных грыж с использованием сетчатых протезов.
В 1988 г. американский хирург И.Л. Лихтенштейн (I.L. Lichtenstein) выдвинул идею пластики грыж без натяжения тканей вокруг грыжевых ворот, используя для этих целей полипропиленовую сетку. Способ оперативного лечения паховых грыж по Лихтенштейну стала еще одним революционным этапом в истории герниологии. При герниопластике бедренных и паховых грыж новая методика дает отличный результат, рецидивов практически не отмечается. С 90-х годов в хирургических клиниках многих стран начали широко использовать методы пластики грыж с помощью синтетических аллотрансплантатов.
На современном этапе развития хирургии грыж подход к лечению стал более дифференцированным. Хирурги стремятся учитывать патогенетические механизмы грыжи, локализацию и размеры в каждом конкретном случае. Эти передовые тенденции нашли своё отражение в монографиях К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980, 1985, 1990); Л. Нихус, Р. Кондон (L. Nyhus, R. Condon, 1990); М.П. Черенько с соавт. (1996) и др.

Профессор Виктор Викторович Жебровский — автор многочисленных монографий по хирургическому лечению грыж живота.

Широкое развитие эндоскопической хирургии не обошло и герниологию. Это привело к пересмотру известных принципиальных положений, традиционно сложившихся в оперативной хирургии и хирургической анатомии. Уже предложено ряд методик эндоскопической преперитонеальной и интраабдоминальной герниопластики паховых, пупочных и небольших послеоперационных грыж.
Между тем, трансабдоминальный способ реконструкции передней брюшной стенки при паховых грыжах не является абсолютно новой концепцией. Первым, кто описал внутреннее лигирование грыжевого мешка и пластику пахового канала через трансабдоминальный доступ, был американский хирург H.O. Marcy. В 1869 г. им была выполнена операция, которую он назвал «закрытием внутренней кольцевой структуры с помощью обработанного фенолом кетгутового шовного материала». В 1871 г. он опубликовал свой отчет, где дал характеристику анатомии внутренней кольцевой структуры, описал технику высокой перевязки грыжевого мешка, а также указал на важность с анатомической точки зрения наклона пахового канала и поперечных фасций.
Позже, в 1932 г., трансабдоминальный метод пластики пахового канала был модифицирован G. La Rоque, который назвал свою операцию «интраабдоминальным методом». При этом разрез проводился выше паховой связки, грыжевой мешок иссекался и удалялся из брюшной полости. G. La Roque указывал на такие преимущества своего метода, как точность диагностики вида грыж, быстрое и безопасное иссечение грыжевого мешка, возможность резекции некротизированной кишки или сальника при ущемленных грыжах.
Объяснимый интерес к видеоэндохирургии, обусловленный многочисленными преимуществами для пациентов, возникшими после использования новых хирургических технологий, стал стимулятором в разработке новых методик лечения паховых грыж. Активное использование этих методик в повседневной работе хирургических отделений позволило улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж. Кроме того, с учетом успехов в разработке различных форм и материалов для производства сетчатых имплантатов наметилась тенденция к снижению частоты рецидивов и осложнений после лапароскопической герниопластики при паховых грыжах.
В 1979 г. в США хирургами во главе с Р. Гером была впервые выполнена герниопластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостеплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа. В 1992 г. с целью предотвращения возможных осложнений, вызванных введением инструментов в брюшную полость и манипуляций в ней, Й. Дулуця предложил полную предбрюшинную герниопластику с использованием лапароскопических инструментов (total extraperitoneal — TEP). Суть метода заключается в создании предбрюшинного пространства путем тупой диссекции газом или жидкостью в специальном баллоне, направление диссекции – от пупка к паховой области. Затем устанавливают сетчатый имплантат и фиксируют его. Целью метода являются уменьшение риска повреждения внутрибрюшных органов и формирование спаек. Однако метод весьма трудоемок и требует высокой квалификации хирурга, поскольку рабочее пространство весьма ограничено, затруднена ориентация; это может привести к перфорации брюшины, которая, оставшись незамеченной, приведет к протрузии в стенку полых органов, развитию тяжелых сращений и кишечных свищей. В 1993 г. М. Аррегуи и соавт. представили описание техники операции лапароскопической герниопластики, включавшей в себя вскрытие брюшины, выделение грыжевого мешка, предбрюшинное размещение сетчатого имплантата, с закрытием слабых мест, фиксация сетки скрепками, ушивание брюшины. Это методика получила название «лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика» (ТАРР).
В России первая эндовидеохирургическая герниопластика была выполнена в августе 1992 г. в Санкт‑Петербурге.
Одним из основных недостатков эндовидеохирургической герниопластики является потребность в проведении наркоза. Кроме противопоказаний по общему состоянию, эндохирургические вмешательства нежелательны при грубых органических изменениях в паховой области, при гигантских пахово-мошоночных грыжах, при сочетаниях паховой грыжи с водянкой яичка. Большинство хирургов относят к противопоказаниям наличие ущемленной или невправимой грыжи. Справедливо суждение о недопустимости вмешательств с использованием протезирующей технологии у детей, в силу того, что фиксированный синтетический материал может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и не предотвратить рецидив. На конференции «Малоинвазивная хирургия» (Арлингтон, 1992) высказано мнение о возможности использования эндовидеохирургической технологии в лечении 50–60 % паховых грыж.
В настоящее время технические аспекты операции по поводу грыж брюшной стенки в основном решены. Уровень знаний в этой области позволяет добиться практически безрецидивного лечения больных не только при простых, но и при сложных формах вентральных грыж. И хотя рецидивы возникают, но теперь они чаще являются результатом недостаточного знакомства широкого круга хирургов с современными принципами и последними достижениями герниологии. Обсуждая причины рецидивов после паховых грыжесечений, следует подчеркнуть значение индивидуальности каждого хирурга: «Si duo faciunt idem non est idem» («То, что двое делают одинаково, оказывается все же неодинаковым»).

По анатомическому расположению наиболее распространёнными являются паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные грыжи. Также часто встречаются послеоперационные вентральные грыжи.
К редким формам относят грыжи мечевидного отростка, боковые грыжи живота (в том числе грыжи спигелиевой линии, и влагалища прямой мышцы живота), поясничные (треугольника Пти), запирательные, седалищные, промежностные грыжи и др.

Поясничная грыжа (треугольника Пети) слева:
а — до операции; б — во время операции.

Паховые грыжи составляют 75 % всех вентральных грыж и встречаются главным образом у мужчин. Подобная распространенность обусловлена особенностями анатомического строения пахово-подвздошной области, а точнее — наличием такого слабого места передней брюшной стенки, как паховый канал. Паховые грыжи бывают косые и прямые.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретенными .
Врождённая паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком.
Врождённые паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты:
1) влагалищный отросток частично облитерирован, при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки, верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком;
2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.
Приобретенная косая паховая грыжа (hernia inguinalis acquisita) образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины.

Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки , которое внедряется в глубокое паховое кольцо, проходит весь паховый канал (у мужчин в составе семенного канатика), имеет косое направление и, выходя через поверхностное паховое кольцо, может опускаться в мошонку. Она чаще встречается в детском и среднем возрасте и обычно бывает односторонней.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала), идёт вне семенного канатика, имеет прямое направление и, пройдя через поверхностное паховое кольцо , располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования.

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типична. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области.
Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, при больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом, основной жалобой больных. Они локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.
При осмотре больного хирург обращает внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного – вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, то нужно думать о комбинированной грыже. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах совершенно скрывается в складках кожи.
Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацерации, трещин и изъязвлений. Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется, находится во вправленном в брюшную полость состоянии или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим, более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж. Одновременно исследуют лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника.
Затем хирург, инвагинируя мошонку указательным или средним пальцем (исследование нужно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного), пальпирует лонный бугорок, после чего продвигает палец вперёд и кзади, по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме оно пропускает только кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2–3 см и более, пропуская два-три пальца, а иногда, при гигантских грыжах, – всю кисть. Не извлекая пальцы, хирург просит больного натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца – с-м » кашлевого толчка» . Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальной грыж.

Далее, другой рукой хирург захватывает кожу у корня мошонки и слегка подтягивает семенной канатик, а больного опять просит натужиться. Если имеется косая грыжа, то выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если прямая, – кнутри от него. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, – то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию внутренней эпигастральной артерии. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой – кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно отличить косую паховую грыжу от прямой.
Существуют единичные сообщения по применению ультразвукового сканирования в диагностике паховых грыж. Ультразвуковая картина бессимптомных форм паховых грыж позволяет уже на ранних стадиях развития патологического процесса визуализировать паховую грыжу в начале ее формирования. Применение в исследовании пробы Вальсальвы помогает с большей уверенностью судить о наличии бессимптомной грыжи и определять степень выраженности патологических изменений в структурах паховых областей, особенно если диаметр внутреннего пахового кольца меньше 1 см и клинически она не проявляется.

Лечение паховой грыжи проводится по общим принципам и основным методом является оперативное вмешательство. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом – пластикой пахового канала, т.е. устранения слабого места брюшной стенки, в особенности пахового промежутка. Остальные же этапы операции производят однотипно.
Первый этап – доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всём его протяжении и создаёт удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала.

Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут – от внутренней косой мышцы живота, а наружный – от семенного канатика, обнажая жёлоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап операции – выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажают грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка больного просят натужиться или покашлять. Мешок при этом, за счёт выхождения органов, хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками.

Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка.

Прошивание шейки грыжевого мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры.

При прямых паховых грыжах обоснованным приёмом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву–Баркеру.
Третий этап операции – ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Учитывая, что при косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия канала, укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путём ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6–0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу паховой грыжи.
Четвёртый этап операции – пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Кардинально все методы делятся на пластику передней и задней стенки пахового канала. При прямых грыжах и сложных формах косых паховых грыж должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. В настоящее время все способы паховых герниопластик можно разделить на 3 группы.
1) Пластика местными тканями (задней, передней стенки пахового канала, футлярная пластика).
2) Пластика с применением синтетических протезов (метод Лихтенштейна).
3) Лапароскопическая герниопластика.
Пластика местными тканями существует в хирургии паховых грыж более ста лет. Принцип ее заключается в сшивании тканей пахового канала между собой с целью устранения грыжевого дефекта с использованием дубликатуры.
Способ Постемпского (пластика задней стенки пахового канала). Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях, для придания семенному канатику более латерального направления, рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхне-латеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.
Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приёма к подвздошно-лобковому тяжу и паховой связке, причём, эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперёд и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу.

Пластика задней стенки пахового канала по методу Постемпского.

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5–8 % от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Они встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни, что объясняется наличием у них более широкого таза. Это обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой связки. У детей бедренные грыжи встречаются исключительно редко.
В нормальных условиях бедренного канала не существует, он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки (lig. iliopectineum) разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена латерально. Через неё на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) и бедренный нерв (n. femoralis). Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счёт подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена медиально и отграничена спереди паховой связкой, сзади – куперовской (лобковой), медиально – лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genitofemoralis et n. lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключён в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально – медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин – 1,2 см.
Бедренный канал . Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при создании определённых патологических условий. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка – отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решётчатой пластиной (lamina cribrosa f. latae), которая разрушается при прохождении грыжи.
Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задне-нижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина составляет 2–3 см.

Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием, вправляться в брюшную полость. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются, но весьма редко. В некоторых случаях поверхность грыжевого выпячивания выглядит бугристой, что обычно обусловлено припаявшимся к стенкам грыжевого мешка сальником. Также довольно редко можно наблюдать необычное расположение грыжевого выпячивания – свисающие грыжи и грыжи, поднимающиеся кверху над пупартовой связкой. Последние могут иметь косое направление и спускаться в мошонку у мужчин и большую половую губу у женщин.
В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что служит ценным дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является с-м « кашлевого толчка », который может быть положительным даже при начальных формах бедренной грыжи. Чрезвычайно редко при бедренных грыжах наблюдаются отёк конечностей с соответствующей стороны вследствие сдавления бедренной вены, чувство онемения, «ползания мурашек». При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства.
По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике. Причинами этого являются малые размеры грыжи, особенно в сочетании с тучностью, наблюдающееся иногда необычное расположение грыжи и наличие других патологических образований в верхней части скарповского треугольника, способных симулировать грыжу.
Дифференциальный диагноз между бедренной грыжей и паховой приходится проводить чаще всего. При вправимой грыже и хорошо прощупывающейся паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, трудностей при дифференциальной диагностике не возникает. Однако, если бедренная грыжа распространяется над пупартовой связкой в косом направлении и спускается в мошонку или большую половую губу, то отличить бедренную грыжу от паховой до операции подчас невозможно.
Липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника, непосредственно под пупартовой связкой, могут быть приняты за невправимую бедренную грыжу. Легче отличить липомы подкожной жировой клетчатки: наощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Труднее отдифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь. Дело облегчается тем, что и при грыже, и при предбрюшинной липоме показаны однотипные операции.

Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные (например, по методу Бассини, предложенный в 1894 г.) , паховые и внутрибрюшинные. Герниопластика при бедренных грыжах проводится либо местными тканями, либо с помощью сетчатого эндопротеза.
Способ Бассини . Операция может быть выполнена под любым обезболиванием. Разрез длиной 8–10 см производят параллельно и тотчас ниже паховой связки. Некоторые авторы применяют вертикальный разрез, проходящий через центр грыжевого выпячивания, который, однако, никаких преимуществ не имеет. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего осуществляют гемостаз и изоляцию операционного поля стерильными салфетками. Обнажают паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее следует ответственный этап обнаружения и выделения грыжевого мешка.

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют наклонности к ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампонирует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако, чаще из-за узости ворот, выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяжения припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.
Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Большие размеры грыжи при относительно узких воротах затрудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах. Состояние больных подчас отягощается ещё и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочетании с грыжей причиняет им значительные неудобства.
Естественно, сопутствующие заболевания вносят свой фон в клиническое течение грыжи. Но в целом, исключительные неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, постоянные тягостные ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, а нередко и схваткообразные боли (при спаечной болезни или склонности к ущемлению) – вот тот симптомокомплекс, который имеет место всегда.

Основными операциями, которые в настоящее время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в начале XX века Мауо (1901) и К.М. Сапежко (1900), и ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого трансплантата.
Способ Мейо . Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5–6 см по окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры.

Способ Сапежко . Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую изменённую кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизменённой. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Рубцово изменённые края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают ножницами на 2–4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5–6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, с другой, с тем чтобы создать дубликатуру в продольном направлении шириной 2–4 см.

Белая линия живота имеет вид сухожильной полосы, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. Ширина ее в верхнем отделе брюшной стенки до 1-2 см, книзу она значительно суживается, но становится более толстой. Белая линия образуется переплетающимися пучками апоневрозов всех трех пар широких мышц брюшной стенки. Между ними остаются то более, то менее выраженные ромбовидные щели, которые могут явиться местом образования грыж белой линии живота.
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60 %) в возрасте 20–35 лет и по своим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому эти грыжи нередко называют эпигастральными.
Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У молодых мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. Анатомическими предпосылками также служат щели в переплетающихся волокнах апоневрозов широких мышц брюшной стенки.
Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани они не имеют. У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апоневрозе белой линии, а имеется только углубление на задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (herniaе epigastricaе occulti). Иногда они могут обусловить болевой синдром. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса. Если грыжа продолжает увеличиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже – круглая связка печени и другие органы живота.

Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие предбрюшинные липомы можно не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объёма операции зависит от величины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Пластика при грыжах средних и больших размеров проводится либо местными тканями ( методы Сапежко или Мейо ), либо с помощью сетчатого эндопротеза.

Обычно диагностика послеоперационных вентральных грыж не представляет трудностей. Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счёт выпячивания области послеоперационного рубца.

При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Уточнение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лёжа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Этот простой приём позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от основного.
Вместе с тем, существуют ситуации, при которых возникают диагностические затруднения: наличие пальпируемого образования в глубоких слоях брюшной стенки, особенно на фоне ожирения, жалобы на боль и неприятные ощущения в брюшной стенке без явных внешних патологических изменений, при больших грыжах и неясной ультразвуковой картине, не позволяющих оценить размеры гигантских грыж, установить их содержимое и заранее знать, достаточна ли для него вместимость брюшной полости и можно ли будет соединить края фасциального дефекта. В ряде случаев, особенно у тучных больных, при рецидивных или гигантских грыжах возникают проблемы с определением величины грыжевых ворот, состояния тканей брюшной стенки, оценки содержимого грыжевого мешка.
Компьютерная томография позволяет обнаружить небольшие грыжи, оценить размеры грыжевых ворот и грыжевое содержимое крупных грыж и выявить рецидивные грыжи у пациентов с ожирением.
Во время КТ-исследования при срединных грыжах по средней линии живота определялся дефект апоневроза или мышечного слоя, являвшийся грыжевыми воротами, через который в подкожную жировую клетчатку пролабировали внутренние органы.

Поскольку рядом авторов принимается, что грыжа – это шар, Н.С. Никитаев и соавт. её объем измеряли по формуле а×b×с×0,52 = см 3 , где а, b, с – поперечный, переднезадний размеры и протяженость грыжи. Кроме того, так как брюшную полость с тазом принимают за овоид, то объем их они рассчитывали по той же формуле: А×В×С×0,52 = см 3 , где А – поперечный размер брюшной полости, В – переднезадний размер, С – протяженость брюшной полости с тазом от купола диафрагмы до тазового дна. Переднезадний размер брюшной полости Н.С. Никитаев и соавт. измеряли на уровне бифуркации аорты от переднего края позвонка до брюшной стенки или грыжевых ворот, когда таковой не было.

При подготовке к операции больных с послеоперационными вентральными грыжами больших размеров необходимо учитывать возможность развития ряда тяжёлых осложнений. В частности, следует ожидать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующими нарушениями сердечной деятельности и дыхания. Для их профилактики в положении больного лёжа со слегка при поднятым ножным концом кровати после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывают пелот: надутую резиновую камеру или мешочек с песком, которые фиксируют бандажом. Такие мероприятия (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному адаптироваться и лучше перенести операцию и послеоперационный период.

При локализации грыжи в эпигастрии предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, в мезогастрии — продольные и поперечные, в гипогастрии — Т-образные разрезы с полным удалением кожно-подкожного фартука, с удалением или с перемещением пупка.

После выделения и вскрытия однокамерного или многокамерного грыжевого мешка выполняется ревизия его содержимого. Разделение спаек производится частично тупым, частично острым путем, осторожно и последовательно. Поспешность на этом этапе операции недопустима. Следует избегать эвентрации большой массы кишечника в рану. Освобожденные от сращений органы необходимо или погружать в брюшную полость, или прикрывать теплыми влажными салфетками.

Мобилизация краев грыжевого дефекта производится лишь в пределах, необходимых для пластики (в среднем — на протяжении 5-6 см). Грыжевые ворота обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными тяжами на отдельные ячейки. Нужно рассечь все перегородки и экономным иссечением придать грыжевым воротам вид овала.

I. Аутопластика.

• Фасциально-апоневротическая.
• Мышечно-апоневротическая.

II. Аллопластика.
С использованием аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т.д.).
III. Комбинированная герниопластика.
В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами, с их размещением по принципам onlay, inlay, sublay, onlay+inlay.
Пластику передней брюшной стенки, когда наряду с устранением грыжевого дефекта осуществляют сопоставление и послойную адаптацию его краев и восстанавливают нормальное топографо-анатомическое строение, называют радикальной. Пластику передней брюшной стенки без сближения краев грыжевого дефекта, при отсутствии условий для выполнения радикальной операции или высоком риске возникновения бронхо-легочных или сердечно-сосудистых осложнений, называют паллиативной.
Среди аутопластических методов наибольшее распространение получили способы Сапежко и Мейо.

Сравнительные результаты многочисленных исследований показывают, что пластика передней брюшной стенки с применением синтетических материалов способствует значительному снижению частоты рецидивов по сравнению с аутопластикой и в связи с чем в настоящее время считается «золотым стандартом» при лечении послеоперационных вентральных грыж.

Показаниями к аллопластике являются:

• рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
• грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке — в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
• случаи грыж с множественными грыжевыми воротами — когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;
• гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 250 см 2 — когда попытка создать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.

Выделяют 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам.

Два других варианта пластики: фиксация сетки к краям прямых мышц («inlay technique») и укладыванием и фиксации сетки над прямыми мышцами живота («onlay technique»). При «underlay technique» синтетическая сетка может быть помещена в брюшную полость интра- или экстраперитонеально ( sublay) , что впервые было описано R. Stoppa в 1989 г.

Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами до плотного соприкосновения или в дубликатуру. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8-10 см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки.

Укрепляют зону пластики с помощью эксплантата, размещенного между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем. После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6-8 см. Края ее сшивают. Над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри или к самой брюшине узловыми или непрерывными швами. Затем подшивают второй край с таким расчетом, чтобы после сведения краев грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила». Эксплантат, расположенный таким образом и фиксированный по краям к здоровым тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции берет на себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от расхождения и прорезывания сшитые над ним края грыжевою дефекта.

В послеоперационном периоде после герниопластики часто наблюдаются различные раневые осложнения, частота которых может достигать 20,9-49,2 %. Их уровень после герниопластики зависит от многих причин.
Наряду с общеизвестными причинами возникновения раневых осложнений в современной герниологии появились дополнительные факторы, вызванные необходимостью использовать пластические материалы. В этом вопросе мнения хирургов расходятся. Ряд хирургов считают, что применение трансплантатов увеличивает риск раневых осложнений. В противоположность этому сторонники использования трансплантатов наблюдают уменьшение частоты раневых осложнений. Использование современных биосовместимых протезов позволяет ликвидировать дефект в брюшной стенке без натяжения, избежать не только ишемии слоев раны, но и увеличения внутрибрюшного и внутригрудного давления, возникновения острой сердечно-легочной недостаточности и гипоксии, снижающей репаративные процессы в ране и ведущей к раневым осложнениям.
В структуру раневых осложнений входят нагноение, расхождение краев раны, серома, инфильтрат раны, длительная лимфорея, лигатурные свищи, некроз краев раны. Существует мнение о том, что всякое спонтанное расхождение краев раны или вынужденное их разведение для санации глубоких слоев раны необходимо рассматривать как поверхностное или ограниченное нагноение. Микробиологические исследования отделяемого из гематом и сером показали, что их микробная обсемененность превышала критический уровень — 105 микробных клеток на 1 г ткани для аэробной микрофлоры. Принципы и сроки лечения этих раневых осложнений не различались. Делается обоснованное заключение о необходимости рассматривать гематомы и серомы послеоперационных ран как поверхностное или ограниченное нагноение. Данная точка зрения подтверждается результатами оценки влияния вида раневых осложнений на частоту рецидива послеоперационных вентральных грыж. Авторы наблюдали примерно одинаковую частоту рецидивов при раневых осложнениях независимо от их вида. После нагноения послеоперационной раны рецидивы отмечены в 77,9 %, после лечения сером и гематом — в 70,9 % наблюдений. Отдельным видом раневых осложнений, который при правильной тактике лечения не ведет к ухудшению отдаленных результатов и удлинению сроков лечения, являются серомы, еще не вызвавшие расхождения краев раны и инфицирования глубоких слоев раны, шовного материала и протеза. Такие скопления раневого отделяемого обозначают как «неосложненные серомы». Своевременное их удаление с помощью пункций предотвращает возникновение хронического воспалительного процесса. Раневые осложнения после открытой герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами приводят к значительному удлинению сроков лечения, увеличению материальных затрат, ухудшению отдаленных результатов.
Одним из предрасполагающих факторов возникновения раневых осложнений является персистенция дремлющей микрофлоры в области рубцово-измененных краев грыжевых ворот, нерассосавшегося шовного материала, инородных тел. Опыт оперативного лечения больных с рецидивной грыжей, возникшей в результате раневых осложнений, показывает, что у них повторные раневые осложнения встречаются в 1,5 раза чаще, чем при первичном заживлении раны. Количественные микробиологические исследования биоптатов рубцовых тканей, полученных во время операции по поводу послеоперационных вентральных грыж, показали, что при заживлении раны первичным натяжением число микробных клеток на 1 г ткани составляет в среднем 10, при нагноении раны в анамнезе — 102, при наличии гнойного очага в области грыжи (лигатурные и кишечные свищи) — 105. Раны у больных этих групп можно оценить как условно чистые, загрязненные и инфицированные.
Мероприятия с целью прогнозирования и профилактики раневых осложнений можно разделить на три этапа: до, во время и после операции. Разделение носит условный характер, так как многие мероприятия, например антибиотикопрофилактика, начинаются в дооперационном периоде, продолжаются во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Основные направления профилактики раневых осложнений идентичны мероприятиям, применяемым в других разделах хирургии.
Вопросу прогнозирования раневых осложнений до операции уделено недостаточно внимания. Имеются единичные работы, в которых предпринимаются попытки рассматривать некоторые иммунологические показатели как маркеры возможных раневых осложнений. Выводы авторов не были востребованы другими хирургами. Предложен метод прогнозирования, основанный на оценке совокупности ряда критериев, которые можно оценить до и после выполнения операции. Отобрано 18 параметров, наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении раневого процесса после герниопластики у больных с нерецидивной неосложненной послеоперационной вентральной грыжей. 14 параметров определяли до операции и 4 — во время выполнения операции. Для математического анализа применен метод последовательного анализа А. Вальда. Для каждого параметра вычислен массовый коэффициент прогноза. Сумма массовых коэффициентов по всем 18 показателям составляла индекс прогноза. При индексе прогноза больше или равном 14 с вероятностью более 80 % можно ожидать течение послеоперационного периода без гнойных осложнений в ране. Если индекс прогноза меньше -14, то можно с той же вероятностью ожидать развитие гнойно-воспалительных осложнений в ране. При индексе прогноза от 14 до -14 прогноз остается неопределенным. Предложенный алгоритм неприемлем для трансплантационной герниопластики, которая в настоящее время занимает лидирующие позиции в мире, так как анализ был сделан на основании оценки результатов аутопластики местными тканями. Смущает количество оцениваемых элементов. Существует мнение о том, что «увеличение количества оцениваемых элементов и включение в процесс изучения малозначительных характеристик приводит к искажению результатов исследования и неоправданно усложняет выделение детерминирующих свойств». Предложено использование компьютерной термографии для диагностики очага хронического воспаления в области грыжевых ворот послеоперационных вентральных грыж. Своевременная оценка активности воспалительного процесса в тканях передней брюшной стенки даже в отсутствие его клинического проявления позволяет прогнозировать риск раневых осложнений и предпринять меры профилактики.
Традиционно одним из способов профилактики является применение антибиотиков. Больным с послеоперационными вентральными грыжами показано введение антибиотиков до операции (перед началом наркоза). В настоящее время предпочтение отдают b-лактаминовым антибиотикам (цефалоспорины второй-третьей генерации). Альтернативой цефалоспоринам могут быть полусинтетические пенициллины с ингибиторами b-лактамаз. Программа антибиотикопрофилактики включает болюсное введение препарата за 30-60 мин до начала операции с продолжением ее в послеоперационном периоде. Длительность применения антибиотиков при неосложненном течении послеоперационного периода наиболее рационально рассматривать на основании алгоритма, предложенного в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.
Предпринимались попытки с помощью внутриорганного электрофореза цефалоспоринов уменьшить частоту раневых осложнений у больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж. При обнаружении во время компьютерной термографии очагов хронического воспаления проводили 4-8 сеансов внутриорганного электрофореза цефазолина. Повторное исследование позволяло оценить эффект лечения. Отмечено снижение частоты раневых осложнений с 15,7 до 12,3 %. Нагноений раны не было. Описаны попытки создать депо антибиотика в аутодермальном трансплантате при кожной пластике у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Возможность накопления антибиотика в аутодермальном лоскуте с помощью предоперационного электрофореза вызывает сомнение, так как он подвергался термической обработке. Кроме того, лоскут помещали в раствор антибиотиков, но авторы не приводят свидетельств противомикробной активности трансплантата, не помещенного в раствор антибиотика. Из физиотерапевтических способов профилактики раневых осложнений перспективно применение лазерного облучения (инфракрасный диапазон).
Интраоперационные методы профилактики раневых осложнений можно условно разделить на две группы — хирургические и медикаментозные. Важное значение придают щадящей технике оперирования, анатомичной препаровке тканей. Учитывая, что даже при соблюдении всех этих мер подкожная клетчатка часто чрезмерно травмируется, ряд хирургов предлагают иссекать избыток подкожной клетчатки и кожи в конце операции. Считается, что при этом происходит сведение неповрежденных тканей, устраняется возможное их инфицирование. Подчеркивается важное значение гемостаза, так как экстравазат является прекрасной средой для роста патогенных микробов. С целью более эффективного гемостаза используют электрокоагуляцию. Сторонники применения электрокоагулятора при выполнении операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами полагают, что метод дает возможность предотвратить истечение лимфы из поврежденных лимфатических сосудов, исключает необходимость лигирования сосудов в зоне операции, значительно сокращает продолжительность операции. Противники этого метода высказывают мнение, что использование электроножа приводит к образованию локального ожога и усилению экссудации серозной жидкости в послеоперационном периоде. Для гемостаза во время операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами предложено воздействовать на раневую поверхность расфокусированным лучом СО₂ -лазера LST-20 (мощность 20 Вт, длина волны 10,6 мкм) или применять аргоновый коагулятор.
Для профилактики раневых осложнений после аутодермальной герниопластики используют модификацию термического способа деэпидермизации трансплантата, позволяющую дозированно разрушить эпидермис с минимальными повреждениями дермы. Подготовка кожного лоскута методом электрической фульгурации в аргоновой струе (расстояние от наконечника до лоскута 0,8-1 см, длительность обработки 2с/см2 при мощности 120 Вт и скорости потока аргона 6-8 л/мин) позволяет уменьшить глубину повреждения дермы при полном удалении эпидермиса.
Выбор протеза оказывает значительное влияние на частоту раневых осложнений. Из физических свойств современных биосовместимых материалов наибольшее значение для профилактики раневых осложнений имеют порозность протеза и размеры пор. Средний размер микроорганизмов равняется 1 мкм, в то время как средний размер фагоцитов превышает 10 мкм и они не могут проникнуть внутрь эксплантатов, у которых размер пор меньше 10 мкм. Основываясь на размерах пор, материалы, применяемые в герниологии, предложено делить на 4 типа:

• I тип. Тотально макропористые протезы с размером пор более 75 мкм (Atrium, Marlex, Composix, Proolene, Surgipro, Trilex). Такие протезы полностью проходимы для макрофагов, нейтрофилов, фибробластов, коллагеновых волокон, кровеносных капилляров.
• II тип. Тотально микропористые протезы (e-PTFE, Gore-Tex). Эти протезы содержат поры размером менее 10 мкм в одном из трех измерений.
• III тип. Макропористые протезы с мультиволоконными или микропористыми компонентами (Teflon, Mersilene, Mycro-Mesh).
• IV тип. Биоматериалы с субмикроскопическим размером пор (Silastic, Cellgard, Preclude Pricardial membrane, Preclude Dura Substitute). Эти материалы непригодны сами по себе для герниопластики, но в сочетании с протезами I типа могут быть использованы для интраперитонеальной имплантации.

Протезы I типа являются наименее подходящими для вегетирования микроорганизмов, при нагноении они могут быть оставлены в своем ложе на фоне адекватного дренирования и антибиотикотерапии. В случае применения протезов II типа полное удаление трансплантата необходимо для спасения жизни больного. Сравнительный анализ показал преимущество полипропиленовых протезов над полиэстеровыми. Авторы отметили раневые осложнения в 20,41 % наблюдений после применения полиэстеровых протезов и в 5,88 % наблюдений после применения полипропиленовых протезов. Нагноения были в 8,16 и 1,17 % наблюдений, серомы — в 5,1 и 2,35 %, хроническая инфекция протеза — в 7,14 % и 0 наблюдений соответственно.
Для профилактики образования сером важное значение имеют тип используемого протеза и ликвидация «мертвого» пространства между протезом и окружающими тканями. Большой размер пор протезов I и III типов не препятствуют врастанию соединительной ткани. Это является результатом быстрой фиксации сетки к тканям и ликвидации «мертвого» пространства. Риск образования сером может быть снижен практически до нуля, когда протез располагают в ретромышечной позиции и используют постоянную эвакуацию раневого отделяемого через дренажи. Ряд авторов для профилактики раневых осложнений считают важным снижение объема имплантируемого протеза. Применение облегченной сетки из полипропилена (Soft Hernia Mesh-SHM) позволило уменьшить частоту образования сером от 40 % после использования Marlex Mesh до 28 %. Объем сером уменьшился от 34±33 мл для Marlex Mesh до 16±13 мл для SHM. Последний является минимизированным, облегченным (26,8 г/м 2 ) полипропиленовым протезом с размером пор 5 мм в отличие от общепринятого (90,2 г/м2) имплантата с размером пор 0,8 мм.
Для профилактики микробной контаминации раны предложены различные способы. При наличии лигатурных и кишечных свищей рекомендуют иссекать грыжевой мешок, кожу и свищ после закрытия передней брюшной стенки до подкожного слоя и затем проводить хирургическую обработку раны. Такая тактика может затруднить выполнение операции при невправимой грыже.
Морфологические исследования показали, что отслойка клетчатки от подлежащего апоневроза в пределах проекции внутренней половины прямой мышцы живота не приводит к ишемии свободного края кожно-жирового лоскута. Более широкая мобилизация ведет к пересечению крупных перфорантных сосудов, ишемии лоскута и повышению риска возникновения раневых осложнений. Применение профилактических мер позволило авторам избежать нагноения послеоперационных ран.
Большинство хирургов во время операции промывают рану антисептиками. Для санации раны брюшной стенки во время операции по поводу послеоперационных вентральных грыж используют ультразвуковую установку УРСКН-7М в режиме резонанса с частотой колебаний конца волновода 26,5 кГц и амплитудой 50-60 мкм.
Для профилактики раневых осложнений важно ликвидировать полости над апоневрозом. Многие хирурги подшивают подкожную клетчатку к апоневрозу отдельными погружными или чрескожными съемными швами.
Своевременное удаление экстравазата — один из способов профилактики нагноения послеоперационной раны. Предложены различные способы дренирования раны. В настоящее время большинство хирургов склонны использовать дренажные системы, основанные на принципе удаления экссудата из раны с помощью вакуума. Предложены методы инжекционно-вакуумного и воздухоструйного дренирования ран после операции по поводу послеоперационных вентральных грыж. Диализ раны после аутодермальной герниопластики с помощью 5-10 % раствора глюкозы с добавлением 0,25-0,5 г аскорбиновой кислоты для питания трансплантата не нашел сторонников среди других хирургов.
Ряд хирургов ставят под сомнение необходимость и эффективность дренирования раны после герниопластики. Хирурги из Израиля провели общенациональное исследование, в котором изучили причины раневых осложнений у 1487 пациентов, оперированных в 11 госпиталях по поводу грыжи различной локализации. Частота нагноения послеоперационной раны составила 4,6 % (68 больных). Дренирование раны оказалось одним из факторов, способствующих нагноению. Сделан вывод о том, что риск развития инфекции превышает пользу дренирования. Аналогичное мнение высказывают и другие хирурги. Эти авторы не обнаружили снижения частоты раневых осложнений после дренирования раны независимо от способа пластики (аутопластика или пластика с помощью протеза). В 1-й группе дренирование раны применили у 25 % больных, во 2-й — у 57 % оперированных. Частота сером была выше во 2-й группе (21 % по сравнению с 7 %), так же как и общая частота раневых осложнений (44 % по сравнению с 26 %; p
В качестве шовного материала для пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами предложено использовать металлические скобки. Автор наблюдал снижение частоты нагноений раны с 15,7 до 3,3 %. Для ушивания грыжевых ворот предпочтение отдают полипропилену. Предложены способы насыщения шовного материала или имплантируемых протезов антибиотиками и антисептиками. Все авторы отмечают значительное уменьшение частоты раневых осложнений. В послеоперационном периоде достичь должной концентрации антибактериальных препаратов в зоне оперативного вмешательства не удается из-за нарушения кровоснабжения, расстройств микроциркуляции, отека тканей, асептического воспаления. Эта проблема может быть решена лишь путем введения и иммобилизации антибиотиков в структуру шовных и пластических материалов.
Исследования, направленные на выбор оптимального способа антибиотикопрофилактики у больных с послеопероационными вентральными грыжами, показали, что адекватной концентрации препарата в крови и тканях можно добиться только при местном (инфильтрационном) способе их введения. Авторы рекомендуют схему антибиотикопрофилактики, основанную на разделении ран на три группы в зависимости от степени инфицирования. Больные 1-й группы получают антибиотик однократно методом инфильтрации местных тканей удвоенной разовой дозой сразу после иссечения кожно-жирового лоскута. В послеоперационном периоде антибиотики вводят исключительно при возникновении инфильтрата в области раны. Курс лечения 24-48 ч. Во 2-й группе однократно вводят удвоенную дозу антибиотика путем инфильтрации местных тканей после удаления кожно-жирового лоскута. В дальнейшем препарат вводят внутримышечно в течение 24-48 ч. В 3-й группе антибиотики вводили двукратно инфильтрационным способом: первое введение в начале операции, второе — в конце ее. В послеоперационном периоде проводят короткий курс антибиотикотерапии (внутримышечно — не более 72 ч). В результате этого заживление раны первичным натяжением достигнуто у 92,8 % пациентов.
Прогнозирование раневых осложнений после пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами детально не разработано. Предпринимались попытки использовать содержание IgG в раневом отделяемом в качестве диагностического критерия. Отмечено, что при благоприятном течении раневого периода происходит прогрессивное снижение его концентрации в экссудате с 1271±93,1 мг% в 1-3-и сутки после операции до 482±85 мг% на 5-7-е сутки. При угрозе развития раневых осложнений содержание IgG возрастает до 1885±350 мг%.
Важную роль в диагностике и профилактике раневых осложнений играет УЗИ послеоперационной раны. Для этого применяют современные аппараты, работающие в режиме реального времени, и линейные датчики (частота 5-12 МГц) для поверхностных исследований. Метод позволяет визуализировать скопления жидкости в послеоперационной ране, оценить эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне операции, дифференцировать анатомические слои брюшной стенки. Повторные исследования позволяют оценить изменение объема жидкости и ее характер в ране. УЗИ раны дает информацию о расположении дренажей и адекватности их функции, а также дополнительную информацию для решения вопроса о сроках удаления дренажей. Метод признается ведущим в выявлении таких раневых осложнений, как инфильтрат, абсцесс, серома, на ранних стадиях их формирования. УЗИ оказалось высокоэффективным для диагностики и лечения гематом и сером после использования протезов для пластики брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах. Начиная с первых суток после удаления дренажей выполняли ежедневное УЗИ раны. При обнаружении в ране эхонегативной зоны (серома или гематома) производили пункцию и аспирацию. Процедуру выполняли ежедневно, пока в ране обнаруживали жидкостные образования. Такая тактика позволила избежать нагноения раны.
Методы профилактики раневых осложнений в послеоперационном периоде могут быть разделены на общие и местные. В качестве общих мер наиболее часто используют различные стимуляторы репаративной регенерации. Наиболее широко применяют пиримидиновые производные (метилурацил, ксимедон). Перспективно использование цитокинов.
Среди местных методов профилактики раневых осложнений важную роль играют физиотерапевтические процедуры. Традиционно используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе. Этот метод способствует отграничению воспалительного инфильтрата, уменьшению выраженности острых явлений и болей. Возможно совместное применение УВЧ-терапии и ультрафиолетового облучения в эритемной дозе.
В качестве способа профилактики раневых осложнений в герниологии предложено применение лазерного облучения ран. На основании экспериментальных исследований обоснованы оптимальные параметры низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения (длина волны 0,89 нм, мощность 5 мВт, частота 300 Гц, напряженность постоянного магнитного поля 30 мТ, экспозиция 270 с, количество сеансов 8) для профилактики раневых осложнений и стимуляции процессов репаративной регенерации в ране после ненатяжной герниопластики полипропиленовой сеткой. Метод применен в клинике у 275 больных. Авторы отмечают снижение частоты раневых осложнений до 4 % в основной группе по сравнению с 22,9 % в контрольной группе. Магнитно-лазерное облучение раны способствовало более раннему исчезновению отделяемого (через 5-6 сут). В контрольной группе экссудация из раны продолжалась в среднем в течение 11±2 сут. Авторы делают вывод о высокой эффективности предложенного метода. Для профилактики раневых осложнений и рецидива грыжи предложено использовать коротковолновое электромагнитное воздействие аппаратом Полiтон (Украина). Датчик аппарата фиксируют на расстоянии 0,5-1 см от раны и проводят ее облучение в коротковолновом диапазоне с частотой 50-300 Гц и спектральной плотностью напряжения 10-18-10-19 Вт/см 2 по 20 мин 2 раза в день в течение 7-10 дней. В основной группе не наблюдали раневых осложнений, в контрольной нагноение и инфильтрат наблюдали у 9,1 % оперированных. Авторы делают вывод о высокой эффективности предложенного ими метода.
Для профилактики аномальных скоплений жидкости в ране используют специальный эластичный бандаж.
Лучшие результаты в профилактике раневых осложнений могут быть достигнуты при использовании комплекса мероприятий. Высокая частота раневых осложнений после открытой герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами стимулирует проведение исследований, направленных на разработку новых патогенетически обоснованных методов профилактики и прогнозирования.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты открытого и лапароскопического грыжесечения при послеоперационных и вентральных грыжах противоречивы, полностью не изучены. Результаты этих операций в зависимости от способа фиксации сетки также изучены недостаточно, требуются дальнейшие стандартизация и совершенствование их учета. Не разработан оптимальный лапароскопический доступ в зависимости от локализации вентральных и послеоперационных грыж.

📽️ Видео

Пересечение двух плоскостей. Плоскости в виде треугольникаСкачать

Поясничная область и забрюшинное пространство, фасции и клетчаточные пространстваСкачать

Топография мышечной и сосудистой лакун. Бедренный каналСкачать

Топография паховой области и пахового треугольникаСкачать

Бедренный канал - анатомия, топография - meduniver.comСкачать

Схема внепеченочных желчных путейСкачать

Система физического образования П.Ф. ЛесгафтаСкачать

Построение медианы в треугольникеСкачать

Минюст против феминитивов, «Линия обороны» стран Балтии / Утро с Аникиной и Большаковой / 20.01.24Скачать

Пётр ЛесгафтСкачать

1965г. Ленинградский институт физической культуры и спорта имени Лесгафта П.Ф.Скачать

Высота в прямоугольном треугольнике. 8 класс.Скачать

Вступительные испытания в НГУ им. П.Ф. Лесгафта *как это было*Скачать

Возрастная психология. Теория физического воспитания Лесгафта.Скачать

byGIS Meetup #12 – Нерегулярные триангулированные сети, Дорофей ПролесковскийСкачать

Человек в мире спортаСкачать