Содержание

Местная пластика встречными треугольными лоскутами
Пластическая хирургия
Пластика по Ю.К. Шимановскому
Пластика мягких тканей.
🎬 Видео

Местная пластика встречными треугольными лоскутами

Видео:Операция френулопластика по Лимбергу (1 часть)Скачать

Пластическая хирургия

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963).
Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по направлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.

Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направлении концов среднего и боковых разрезов (рис. 1).

Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.
Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопровождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. Например, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы-кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным образом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом.

Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей.
Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей

Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963].
в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов.

Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются изза эластичности нормальной кожи.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям:

Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нормальных тканей.
1) для встречного обмена тканей;
2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;
3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.

Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные лоскуты с углами в пределах от 30° до 45°. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения.

Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треугольных лоскутов достигает значительных величин при углах 60, 75 , 30, 90 и 45° без выявления конусовидных изменений поверхности.

При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механических повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.

В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несимметричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.

При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является общим.

При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологические особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых отделах шеи, наибольший прирост тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляются новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.

Видео:Методика закрытия кожного дефекта по ЛимбергуСкачать

Пластика по Ю.К. Шимановскому

При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать другой метод закрытия дефекта, а именно перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, окружающей дефект. Основоположником этого метода по праву считается Ю. К. Шимановский, который, в своей замечательной книге «Операции на поверхности человеческого тела» (1868) систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. Труд Ю. К. Шимановского и до настоящего времени не потерял своей ценности как руководство для хирургов, занимающихся восстановительными операциями.

Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта.

Исходя из этого, Ю. К. Шимановский разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости от их формы. При четырехугольной форме дефекта разрезы делают на продолжении двух противоположных

После отпрепаровки лоскутов их сдвигают навстречу друг другу. При треугольных дефектах кожи проводятся дугообразные разрезы в сторону вершины треугольника от двух смежных его углов. Кожные лоскуты, ограниченные линиями разреза и краев дефекта отсепаровывают, сдвигают к средней линии и сшивают. Дефекты овальной формы могут быть устранены стягиванием краев кожи после отпрепаровки или после добавочных дугообразных разрезов по сторонам дефекта.

Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в четырехугольный и закрыть соответствующим образом.

Дефекты, имеющие более сложную форму, должны быть разбиты на простейшие фигуры, а каждая из простых может закрываться указанными способами.

Как Ю. К. Шимановский, так впоследствии Омбредан, Иозеф и др. нередко прибегали к перестановке лоскутов кожи треугольной формы. Однако цель этого перемещения заключалась в замене одного лоскута другим вместе с находящейся на нем частью органа.

Например, Иозеф перемещал лоскут вместе с углом рта, с целью поставить его выше или ниже. Также поступал Дэвис для перемещения наружного угла глаза.

Пластика встречными треугольными лоскутами ( Z – пластика)

А. А. Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое образованные лоскуты могут перемещаться, зависят от величины угла, под которым выкраиваются треугольные лоскуты.

Метод перестановки встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу дает возможность использовать как пластический материал рубцовую кожу и также закрывать дефекты кожи. Он одинаково успешно применяется на лице, шее и других местах тела.

Принцип пластики встречными треугольными лоскутами состоит в том, что между двумя точками, стягивающими тот или иной участок кожи, делается первый разрез, который обычно проводится по ходу рубцового тяжа или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к первому.

Величина угла, под которым делаются эти разрезы, зависит от того, насколько нужно сместить лоскуты или насколько необходимо увеличить расстояние между двумя стягивающими точками. Боковые разрезы должны быть немного короче основного (среднего) разреза, так как рубцовая ткань несколько сокращается. При этом следует учесть, что чем больше будет угол, под которым сделаны боковые разрезы, тем значительнее перемещение тканей, т. е. тем больше увеличится расстояние между двумя стягивающими точками. Разумеется, до перестановки лоскуты должны быть отпрепарованы на всем их протяжении.

А. А. Лимберг указывает, что наиболее часто находят применение лоскуты, выкроенные под углом от 60 до 80°. Лоскуты с углами 90° и больше настолько мало подвижны, что практического значения иметь не могут. Наоборот лоскуты, выкроенные под углом от 30 до 60°, легко перемещаются, но дают настолько незначительные прибавления, что они также малоэффективны.

Автор указывает, что пластика встречными треугольными лоскутами может быть проведена двумя способами: с помощью симметричных и с помощью несимметричных лоскутов, т. е. лоскутов, выкроенных под разными углами к основной линии разреза.

При несимметричных треугольных лоскутах треугольник с более тупым углом выкраивается на менее подвижном участке кожи, а с более острым — на подвижной коже. При таких лоскутах свободнее перемещается та сторона, на которой угол бокового разреза меньше.

Зная углы, под которыми сделаны боковые разрезы, и длину последних, можно приблизительно вычислить прирост длины.

А. А. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение бывает значительнее на стороне большего угла. Он указывает примерные соотношения прироста длины при разных углах.

Способ перестановки встречных треугольных лоскутов с большим успехом применяется при перепончатых складках кожи у внутреннего края век (эпикантус), неправильном расположении угла рта, бровей, рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, обширных рубцах шеи, расположенных между нижней челюстью и ключицами, и при контрактурах других органов (пальцев, колена и др.).

При длинных рубцах (шея, подмышечная впадина) можно образовать несколько встречных треугольных лоскутов.

В своей книге «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела» А. А. Лимберг путем математических вычислений обосновал схемы построения встречных кожных треугольников в зависимости от разнообразных форм дефектов и подробно описал методы применения этих треугольников.

Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 597; Нарушение авторского права страницы

Видео:Пластика встречными треугольниками по ЛимбергуСкачать

Пластика мягких тканей.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.

Преимущества пластики местными тканями:

1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;

2. Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;

3. В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;

4. Возможно восстановление дефекта в один этап операции.

Недостатки – образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.

Показания для местно-пластических операций — устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:

1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).

2. Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).

3. Закрытие дефекта лоскутами на ножке.

4. Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу.

Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

К простым приемам пластики относятся:

· сближение или разведение краев раны с закрыванием или раскрыванием углов;

· параллельное разведение или сближение краев раны;

· боковое перемещение (скольжение) краев раны;

Впервые обобщил опыт хирургов-предшественников в 1865 году Ю. К. Шимановский в монографии «Операции на поверхности человеческого тела». Он установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых геометрических фигур (круг, прямоугольник, эллипс, треугольник) и разработал схемы закрытия таких дефектов.

ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

А. А. Лимберг в монографии «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела», изданной в 1946 году, привел математические расчеты перемещения треугольных лоскутов, а также выдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению.

Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z — образной фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры.

В зоне перемещения происходят следующие изменения:

1. В направлении срединного разреза происходит прирост длины, на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Это связано с тем, что меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали. Таким образом, чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Для достижения удлинения срединный разрез обязательно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, потому что при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры.

2. При закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования.

3. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины — большая у основания меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, в том числе:

· отношение длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры;

· таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур;

· процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы 30° дают прирост длины 25%;

При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

1. Существование трех групп фигур:

· малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения;

· наиболее эффективных (углы 45—90°);

· малоэффективных, слабо подвижных, дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°).

2. Небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;

3. Необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;

4. Предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;

5. Если у симметричных фигур продольное удлинение будет одинаковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;

6. Величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы сочетанные фигуры. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:

1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.

Использование метода Лимберга.

1. Пластика укороченной уздечки губы и языка. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами.

2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.

3. Устранение выворота века.

4. Изменение расположения углов рта.

5. Пластика слюнных и других свищей на лице.

Наиболее типичным осложнением при Z-пластике (встречными треугольниками) на рубцово-измененной коже является краевой некроз вершины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический эффект операции.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ

Показания к применению лоскутов:

· недостаток тканей вокруг дефекта,

· создание контуров поврежденных областей,

· создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),

· значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей.

Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Используются также составные кожно — фасциальные и кожно-мышечные лоскуты.

1. Ножка лоскута: кожная (одна или две) или без кожи (сосудистая, подкожные ткани, фасциальная, мышечная).

2. Кровоснабжение лоскута: аксиальное и свободно ориентированное.

3. Специальная подготовка лоскутов: подсечение, тканевое растяжение.

4. Предназначение лоскутов: местные и отдаленные (на ножке или свободные).

5. Формирование лоскутов: ротационные, транспозиционные, специальные (двухлопастные и ромбовидные).

6. По способу применения: одномоментные и двухмоментные.

Одномоментные лоскуты применяют сразу же после их образования. Двухмоментные лоскуты заранее заготавливают на отдаленных от дефекта местах и применяют после их созревания.

Правила формирования лоскутов:

· Соотношение его длины и ширины должно быть не менее 3:1.

· Формирование лоскута необходимо проводить в одном слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости.

· Лоскут не должен быть тонким.

· Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта.

· При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.

· Лоскут должен иметь ровные края, утолщение в области основания.

· Исключение травмирования тканей при перемещении лоскута.

· Необходимость соблюдения эстетических требований при формировании рубцов на месте забора лоскута.

Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение.

Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей:

· непосредственно прилежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу),

· с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой ).

Близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.

Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки).

Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.

Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными.

Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы.

Свободно ориентированные лоскуты выкроены без учета кровоснабжения лоскута.

Лоскуты с аксиальным кровоснабжением (артериализированные лоскуты) — это лоскуты на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд.

Такой лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке).

В состав артериализированных лоскутов на лице включаются следующие артерии:

· угловая артерия — лоскут из губно-щечной складки,

· поверхностная височная артерия — лоскут из височной области,

· затылочная артерия — лоскут из затылочной области,

· лобная артерия или ветвь надглазничной артерии – лобный лоскут для пластики носа,

· анастомозы наружной челюстной и нижнеглазничной артерий – лоскуты из носогубных складок,

· круговая артерия и вена рта — пластика губы по Абби.

Приемущества артериализированных лоскутов:

· Возможность выкраивать узкие и длинные лоскуты (кожные лоскуты выкроенные без учета кровоснабжения, выживают при соотношении его длины к ширине 3:1).

· Сохраняется артериальное и венозное магистральное кровоснабжение.

· Сохраняются магистральная иннервация и лимфоснабжение.

· Возможность использования без поверхностного кожного слоя позволяет достигать значительной подвижности лоскута.

· устранение дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса),

· пластика бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.

Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.

Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.

Лоскуты могут быть перемещены в область дефекта путем скольжения, а также ротации (поворота). Перемещение лоскута путем ротации может привести к перекручиванию питающей ножки и нарушению кровоснабжения.

Для увеличения размеров лоскута может быть использована подготовка его путем увеличения объема тканей с помощью эспандера (имплантируемое под кожу устройство из биосовместимой резины, размер которого постепенно увеличивается).

В последние годы все шире используются артериализированные кожные, кожно-мышечные лоскуты со спины, шеи, подмышечной области с применением микрохирургической техники.

ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА

В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Преимущество метода: возможность замещать дефект любой величины и локализации.

Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.

Показания к использованию Филатовского стебля:

· обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи;

· сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется восстановить не только наружный покров, но и дефект слизистой полости рта;

· тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин;

· анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;

· большие дефекты неба;

· дефекты пищевода в шейном отделе;

· дефекты в результате отрыва подбородка.

По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фигурные).

Различают три вида филатовского стебля:

1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки).

2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу

переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту.

3. Острый стебель, когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов).

Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем, могут быть разделены на 3 группы:

1. Подготовительные – операции образования стебля и все этапы перемещения его к дефекту.

2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.

3. Корригирующие. Проводятся для достижения косметического результата. Могут быть отсрочены на несколько месяцев.

1. Подготовительные операции.

Выбор места для образования стебля.

Требования к зоне выкраивания стебля:

· отсутствие рубцов в месте образования стебля;

· запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в складку;

· рубцовые изменения после взятия стебля не должны вызывать значительных функциональных и эстетических нарушений.

Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота.

Формирование филатовского стебля.

Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 33—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Микростебли используют для фиксации эктопротезов.

При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1.

Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении).

Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу двумя параллельными разрезами, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.

Одним из наиболее ответственных моментов операции является закрытие раны под ножками стебля. Для этого используются различные методики (Лапчинского, Лимберга, Шефтеля, Бернадского), основанные на формировании дополнительных треугольных лоскутов в области концов выкроенной ленты.

Производится сшивание краев выкроенного стебля и его защита с помощью перевязочного материала.

Тренировка сосудистой системы стебля.

Начинается при отсутствии осложнений через 10-15 дней после его формирования.

Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:

1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально конструированных зажимов и аппаратов;

2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание и прокол его);

3) биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов.

Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). Если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи после 1,5 – 2 часов пережатия, то в нем нормальная трофика и возможно проведение последующих этапов пластики.

Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 недели.

Отсечение ножки филатовского стебля.

Первую пересадку одной из ножек филатовского стебля обычно производят через 45-85 дней после его формирования. Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.

Этапов миграции стебля может быть несколько в зависимости от места выкраивания стебля и расположения дефекта. Для большего удобства и предупреждения травмирования стебля создают различные гипсовые повязки, поддерживающие руку.

Этап распластывания стебля производится после полного переноса стебля к краям дефектаи включает не только распластывание стебля, но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.

Биологические данные, характеризующие жизнеспособность стебля.

1-ая стадия – реактивных изменений, длится 8-30 дней.

Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. К 8 дню между сосудами ножек возникают коллатеральные связи и образуется густая атипичная сосудистая сеть. К 18 дню заканчивается формирование выраженной артериальной сети, обеспечивающей питание всего стебля.

2 стадия — компенсации кровообращения, длится с 30-го дня до 8-10 месяцев.

В этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых» сосудов и новой атипической сети.

3 стадия – ограничения кровоснабжения стебля.

Увеличивается разность температур между отдельными участками стебля, что связано с явлениями рубцевания, где температура снижается. В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный отдел обладает более выраженными компенсаторными возможностями.

Восстановление чувствительности пересаженного стебля происходит через 1-1,5 месяца от периферии стебля к центру в следующей последовательности: болевая, тактильная, температурная. Потовые железы начинают функционировать через 1-1,5 года.

Этапы ринопластики по Ф. М. Хитрову.

1. Формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10х24 см.

2. Через 3—4 недели после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза предплечья под отслаиваемый языкообразный лоскут.

3. Спустя 3 недели после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля подшивают конец Филатовского стебля в области корня носа.

4. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа.

5. Сгибают продольно края дублированной площадки, придавая ей аркообразную форму. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа, из передней поверхности формируют форму носа.

6. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Затем производят подшивание сформированного носа.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей.

· Аутотрансплантация — пересадка собственных тканей человека;

· Изотрансплантация — пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);

· Аллотрансплантация — пересадка тканей от другого индивидуума;

· Ксенотрансплантация — пересадка тканей животного человеку;

· Эксплантация — вживление искусственных материалов (металлических, биоматериалов);

· Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.

Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов.

Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы пластического материала при аутопластике невелики, а также наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении (однояйцевые близнецы).

Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так как несмотря на многие способы снижения антигенной активности чужеродных тканей не решена проблема белковой несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора: кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал, получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При артропластике при анкилозах может быть использована белочная оболочки яичка быка, склера и роговица животных.

Большое распространение получила эксплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона, поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.

Пересадка хрящаприменяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.

Преимущества использования хряща:

· легко обрабатывается ножом,

· является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,

· слабая активность обменных процессов в хряще,

· устойчивость к инфекции.

Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.

Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.

В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.

1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.

2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.

3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.

4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).

После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:

1. Не всегда удается получить массивный трансплантат;

2. Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;

3. Дополнительная травма больному.

В качестве материала для аллопластики применяют:

· лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С и высушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;

· консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;

· брефокость – материал, полученный от абортов;

· ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.

· развитие воспалительных процессов;

· образование ложного сустава;

· рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.

Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.

Свободная пересадка фасциивыполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.

Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.

Дата добавления: 2015-08-04 ; просмотров: 7132 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ