Техника треугольников в стоматологии

Дилемма чёрных треугольников и её решение в эстетической стоматологии

Автор: Vijendra P. Singh, Ashita S. Uppoor, Dilip G. Nayak, Dipen Shah

Аннотация

В настоящее время значительно увеличилась заинтересованность клиницистов в эстетической стоматологии, что диктуется совершенствованием терминов красоты и эстетики. Конечная цель современной реставрационной стоматологии – достичь «белой» и «розовой» эстетики в эстетически значимых зонах. «Белая эстетика» – это естественный зубной рад или восстановление твердых тканей зуба подходящими материалами. «Розовая эстетика» касается окружающих зуб мягких тканей – межзубного сосочка и десны, – которые могут как подчеркнуть, так и ухудшить эстетику. Восстановление межзубного сосочка – одна из наиболее сложных и наименее предсказуемых задач. Восстановление и сохранение этой структуры посредством адекватных хирургических и ортопедических мероприятий представляет большую проблему в эстетической стоматологии. Согласно современным требованиям реконструкция межзубного сосочка необходима при лечении рецессии десны, гиперплазии десны, дефекта и атрофии альвеолярного гребня, эстетических дефектов вокруг зубов и имплантатов, что и описано в представленной статье.

Ключевые слова: чёрные треугольники, межзубный сосочек, розовая эстетика, белая эстетика.

Введение

Наличие или отсутствие межзубного сосочка представляет большую проблему для периодонтологов, реставраторов и пациентов. Потеря десневого сосочка может привести к косметической деформации (так называемым, «чёрным треугольникам»), проблемам с фонетикой (образующиеся пространства способствуют перемещению воздуха или слюны), скоплению пищи между зубами. Часто потеря десневого сосочка связана с заболеванием периодонта – воспалением десны, потерей прикрепления, резорбцией интерпроксимальной кости в вертикальном направлении. Потеря межзубного сосочка может быть результатом периодонтальной хирургии – в период заживления мягкие ткани обычно уменьшаются в размерах. Из-за минимальной трофики клиницисты стремятся не травмировать межзубный сосочек. Реконструкция утраченного межзубного сосочка – одна из наиболее сложных и наименее предсказуемых задач, следовательно, очень важно сохранять целостность сосочка во время всех стоматологических манипуляций и минимизировать его атрофию насколько это возможно. В ранее описанных клинических случаях были представлены ортопедические и хирургические техники восстановления межзубного сосочка, однако не предоставлялись отдалённые результаты лечения, которые могли зарекомендовать определённую методику для полной и предсказуемой его реконструкции.

Цель данной статьи – рассмотреть все доступные на данный момент нехирургические и хирургические методики сохранения и реконструкции десневого сосочка вокруг естественных зубов.

Межзубный сосочек: образован плотной соединительной тканью, покрыт оральным эпителием и заполняет физиологическое пространство между зубами. Его форма определяется контактным пунктом, шириной аппроксимальных поверхностей зубов и направлением цементно-эмалевого соединения. Cohen первым описал морфологию межзубного сосочка. Межзубная десна – десна, находящаяся корональнее верхушки альвеолярного гребня в межзубном пространстве и заполняющая его. В области резцов межзубный сосочек более узкий, пирамидальной формы, его верхушка располагается непосредственно под контактным пунктом. В этой области он называется «зубным сосочком». В области боковых зубов межзубный сосочек более широкий, ранее описывался как «вогнутый» или имеющий форму моста. Однако, при отсутствии контактного пункта или в результате воспаления межзубный сосочек мигрирует в апикальном направлении, седловидная форма верхушки исчезает, становится пирамидальной, что не соответствует эстетике и функции.

Kohl и Zander: иссекли межзубную ткань у обезьян для оценки регенерации сосочка и восстановления вогнутой формы. Межзубный сосочек восстановился через 8 недель после операции. Напротив, в клиническом исследовании Holmes иссеченный межзубный сосочек не восстанавливался полностью до своей первоначальной формы и высоты.

Факторы, влияющие на наличие межзубного сосочка

Существует ряд факторов, определяющих наличие или отсутствие межзубного сосочка:

1). Наличие подлежащей костной опоры: Ochsenbein описал термин «позитивная архитектура», который относится к костному гребню – он повторяет форму цементно-эмалевого соединения, интерпроксимальная кость имеет более корональное положение по отношению к перирадикулярной кости. Авторы выдвинули концепцию: более заострённый десневой сосочек соответствует более высокому уровню межзубной кости по сравнению с уплощённым межзубным сосочком (4.1 мм против 2.1 мм). Согласно исследованию Tarnow, при расстоянии от контактного пункта до кости до 5 мм межзубный сосочек присутствует в 98% случаев, до 6 мм – 56% случаев, 7 мм – 27%. Tal исследовал корреляцию межкорневого расстояния и распространённости внутрикостных дефектов. Автор отмечает, что два отдельных внутрикостных дефекта были обнаружены только при расстоянии между корнями более 3,1 мм. Следовательно, для сохранения межзубного сосочка необходимо минимум 3 мм межзубного расстояния. Число межзубных сосочков уменьшается с увеличением расстояния между контактным пунктом и альвеолярным гребнем, и интерпроксимальной дистанции между корнями.

2). Периодонтальный биотип: морфология межзубного сосочка и архитектуры кости может быть разделена на тонкий и толстый биотип. При тонком периодонтальном биотипе ткани рыхлые, при препарировании под коронку, периодонтальной хирургии или имплантации повышен риск рецессии десны. Для профилактики рецессии и визуализации границы реставрация-зуб необходимо аккуратная работа с хрупкой тонкой тканью. Толстый биотип лучше тонкого. Толстый биотип фиброзный и эластичный, более устойчив к хирургическим манипуляциям, наблюдается тенденция к формированию карманов, а не рецессии. Восстановление тканей десны более вероятно, чем при током биотипе – межзубная десна обладает биологической памятью. Следовательно, толстый биотип десны более благоприятен для проведения имплантации и обеспечивает лучший эстетический результат.

3). Периодонтальные биоформы: Периодонтальные биоформы разделяются на три базовых категории по морфологии альвеолярного гребня – высокая, нормальная и плоская. При небольшом альвеолярном гребне интерпроксимальная кость тонкая, контур межзубной десны почти параллелен контуру подлежащей кости. Последнее является преимуществом при имплантации, т.к. кость имеет конгруэнтное соотношение со свободным краем десны и риск послеоперационной рецессии меньше. При ярко выраженном или высоком альвеолярном гребне межзубная кость шире, но наблюдается несоответствие контура кости и свободного десневого края, что неблагоприятно влияет на будущую эстетику из-за возможной рецессии и образования «черных треугольников» после имплантации или восстановительных процедур. Плоский альвеолярный гребень лучше, чем ярко выраженный и высокий.

4). Морфология зуба: базовые формы зуба: круглая, квадратная и треугольная, определяющие уровень десневого сосочка. Треугольные зубы сочетаются с высоким альвеолярным гребнем и предрасполагают к так называемым «черным треугольникам»; особенно при тонком биотипе. Кроме того, треугольные зубы имеют расходящиеся корни с более толстой интерпроксимальной костью, что определяет тенденцию к вертикальной атрофии кости в отличие от квадратных зубов. Однако более квадратные зубы обеспечивают лучшее поддержание межзубного сосочка из-за меньшего расстояния от кости до контактного пункта.

5). Контактные пункты: Для зубов верхней челюсти важно наличие контактных пунктов для обеспечения «розовой эстетики» при высокой линии улыбки или визуализации пришеечной области. Эталонное исследование Tarnow и соавторов, разработавших «правило 5 мм», гласит: полное заполнение межзубного пространства десной возможно при расстоянии между контактным пунктом и интерпроксимальной костью до 5 мм. С каждым увеличением этого расстояния на 1 мм возможность полного заполнения межзубного пространства десной сокращается на 50%. Для квадратных зубов с широкими контактными пунктами минимизируется риск появления «чёрных треугольников» в сравнении с треугольными зубами, имеющими узкие, расположенные более коронально контактные пункты.

Атрофия межзубного сосочка

Полная или частичная атрофия межзубного сосочка может возникнуть вследствие нескольких причин:

1. Поражения, связанные с зубным налётом;
2. Травма при проведении индивидуальной гигиены полости рта;
3. Аномальная форма зубов;
4. Неправильные контуры реставрации;
5. Пространство между зубами
6. Потеря зубов.

Классификация атрофии межзубного сосочка

Nordland и Tarnow предложили классификацию, основанную на 3 критериях: контактный пункт, уровень эмалево-цементного соединения на вестибулярной и интерпроксимальных поверхностях.

Авторы выделили 4 категории:

• Норма: межзубный сосочек занимает всё пространство до контактного пункта;
• Класс I: вершина межзубного сосочка располагается на середине расстояния между контактным пунктом и наиболее коронально расположенной точкой цементно-эмалевого соединения;
• Класс II: вершина межзубного сосочка находится на/или апикальнее интерпроксимального цементно-эмалевого соединения, но корональнее цементно-эмалевого соединения на вестибулярной поверхности;
• Класс III: верхушка межзубного сосочка располагается на уровне или апикальнее весибулярного цементно-эмалевого соединения.

Jemt представил индекс для клинической оценки степени рецессии и регенерации сосочков, прилегающих к одиночным реставрациям на имплантатах, основанный на клиническом обследовании и фотопротоколе. Оценка проводилась на основании контрольной линии, проходящую через самую высокую точку десны вокруг реставрации на щечной поверхности и соседнего постоянного зуба.

Оценка 0: отсутствует сосочек и кривизна контура мягких тканей, прилегающих к одиночной реставрации на имплантате.

Оценка 1: определяется менее половины высоты сосочка. Контур мягких тканей, прилегающих к одиночной конструкции на имплантате и соседнему зубу, выпуклый.

Оценка 2: определяется не менее половины высоты сосочка. Контур мягких тканей более приемлемый, гармонирует с соседними зубами.

Оценка 3: сосочек заполняет все проксимальное пространство. Оптимальный контур мягких тканей.

Оценка 4: сосочек гиперпластичен. Контур мягких тканей более или менее неровный.

Cardaropoli предложил классификацию, основанную на взаимном расположении сосочков, цементно-эмалевого соединения и соседних зубов для оценки уровня межзубного сосочка.

Индекс выраженности сосочков-1 (PPI 1 – Papilla Presence Index score-1): сосочек присутствует полностью и заполняет всё пространство до контактного пункта и находится на том же уровне, что и соседние сосочки.

PPI 2: Межзубный сосочек отсутствует полностью и располагается апикальнее контактного пункта, а не на том же уровне, что и соседние сосочки, но интерпроксимальное цементно-эмалевое соединение не визуализируется.

PPI 3: межзубный сосочек располагается более апикально, визуализируется цементно-эмалевое соединение.

PPI 4: Сосочек лежит апикальнее интерпроксимального и буккального цементно-эмалевого соединения.

Реконструкция межзубного сосочка

Для недопущения интерпроксимальных дефектов в эстетически значимой зоне при проведении периодонтолгического лечения необходимы мероприятия для устранения воспалительного процесса. Это также необходимо при проведении нехирургических процедур, таких как удаление зубного камня и сглаживание корня. При проведении хирургических вмешательств необходимо планирование соответствующей формы лоскута для недопущения чрезмерной потери тканей и сохранения естественного контура десны.

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Коррекция травмы при индивидуальной гигиене

Диффузная гиперемия и эрозии прикрепленной десны в области всех зубов могут быть достоверными признаками чрезмерного усилия при чистке зубов щеткой. При неправильном использовании зубной нити возможно повредить межзубный сосочек. При наличие травматизации десны при очищении межзубного промежутка необходимо изначально исключить интрадентальные предметы гигиены с последующей постепенной коррекцией гигиенических навыков. Реэпителизация травматического поражения может обеспечить полное восстановление межзубного сосочка.

Ортопедическая и терапевтическая реставрация

Аномальная форма зуба может быть причиной атрофии сосочка, следовательно, рекомендовано использовать соответствующую реставрационную технику, способствующую миграции межзубного сосочка. Путем реставрационной/ортопедической коррекции контуров зубов контактный пункт может быть увеличен и перемещён более апикально – это уменьшает межзубное пространство и способствует корональной миграции межзубного сосочка.

Ортодонтическое закрытие межзубного промежутка должно быть достигнуто за счет физического перемещения двух соседних зубов. Цель заключается в уменьшении диастемы и создании контактного пункта без периодонтологических мероприятий для воссоздания отсутствующего сосочка. Фактически, правильное закрытие диастемы вызывает некоторую степень корональной миграции межзубной ткани десны.

Ingber описал смещение коронки зуба путем приложения малой непрерывной силы с использованием ортодонтических аппаратов. В результате были выявлены изменения в опорных структурах, вызвавшие изменения уровня кости и контуров мягких тканей и, таким образом, обеспечившие идеальный результат лечения – воссоздание межзубных сосочков.

Повторный кюретаж сосочка

Повторное хирургическое вмешательство через 15 дней в течение 3 месяцев для воссоздания сосочков, разрушенных некротическим гингивитом, вызывает пролиферативную гиперпластическую воспалительную реакцию сосочка. Примерно через 9 месяцев после первоначального лечения наблюдается регенерация межзубных сосочков. Некоторые сосочки полностью регенерируют, другие не реагируют на регулярное проведение кюретажа.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Описано несколько хирургических методов для предотвращения и/или устранения эстетических нарушений вследствие потери межзубного сосочка, особенно у молодых пациентов. Межзубный сосочек – это небольшая область с минимальной перфузией. Это, по-видимому, является основным ограничивающим фактором во всех хирургических реконструктивных техниках и методах аугментации. Большинство опубликованных хирургических методик включают трансплантацию десны, но они имеют ограниченный успех из-за недостаточного кровоснабжения.

Хирургические подходы включают следующие три методики лечения.

1. Изменение контура сосочка.
2. Сохранение сосочков.
3. Реконструкциясосочков.

Изменение контура сосочка

При гиперплазии десны лишнюю ткань следует удалить, чтобы реконструировать архитектуру мягких тканей. В случае лекарственного и идиопатического увеличения десны может быть выполнена гингивэктомия. Гингивэктомия в сочетании со свободным десневым трансплантатом может быть показана в случае локализованных поражений десен, таких как периферическая гигантоклеточная гранулема.

Сохранение межзубного сосочка

Сообщалось о конкретных хирургических подходах для предотвращения или уменьшения чрезмерной апикальной миграции десневого края при лечении дефектов периодонта. Ограничение подьема лоскута может свести к минимуму резорбцию кости, тем самым помогая сохранить межзубный сосочек. Были представлены различные хирургические процедуры на мягких тканях с целью воссоздания и сохранения межзубного сосочка.

1). Отслойка лоскута с минимизацией травмы межзубного сосочка: в представленном методе проводится бороздчатый разрез на вестибулярной поверхности каждого зуба без вовлечения межзубного сосочка. Лоскут на язычной или нёбной поверхности формируется проведением бороздкового разреза в области каждого зуба и полулунными разрезами в области межзубных сосочков. Таким образом, на вестибулярной поверхности лоскут может быть отслоен без травматизации. При узком межзубном промежутке в боковых отделах необходимо отсекать верхушку сосочка чтобы сохранить интактный зубной сосочек в межзубном пространстве.

2). Модифицированный лоскут для сохранения сосочка: техника представляла собой разновидность техники сохранения сосочка. Она была модифицирована для достижения и поддержания первичного закрытия лоскута в межзубном пространстве над мембраной GTR. Выполняется щёчный и бороздковый межзубный первичный разрез альвеолярного гребня с вовлечением двух зубов, соседних с дефектом. Горизонтальный разрез с небольшим внутренним скосом делается на щёчной поверхности у основания сосочка, корональнее по отношению к гребню кости, и сосочек приподнимается в сторону неба.

3). Упрощенный лоскут для сохранения сосочка: Техника показана при узком межзубном промежутке (менее 2 мм) во фронтальном и боковых отделах. Этот подход включает в себя первый косой разрез в области соседнего сосочка, от десневого края по щёчной линии под углом к пораженному зубу до середины интерпроксимальной части сосочка под контактным пунктом соседнего зуба. Этот косой межзубный разрез продолжается бороздковым разрезом на щечной поверхности зубов, соседствующих с дефектом.

4). Cortellini и Tonetti: Дальнейшее улучшение результатов за счет использования микрохирургического доступа. Операции проводились с помощью операционного микроскопа с увеличением × 4-16. Для процедуры использовались микрохирургические инструменты и скальпеля. Преимущество состоит в улучшенном освещении, доступе и увеличении операционного поля.

После устранения воспаления применяются специальные методики реконструкции межзубных тканей.

1). Лоскут на ножке: Техника в основном сочетает в себе технику и технику сохранения сосочка. В соответствии с потерянным межзубным сосочком формируют небный лоскут и отслаивают вверх в лабиальном направлении. Лоскут укладывается и ушивается, чтобы создать новый сосочек между двумя резцами.

2). Корональная репозиция полулунного лоскута: подход основан на форме лоскута, описанном ранее Tarnow. В модификации авторов для реконструкции сосочка было рекомендовано размещать полулунный разрез в межзубной области. Бороздковые разрезы также делаются вокруг мезиальной и дистальной половины двух соседних зубов для отслойки соединительной ткани от поверхности корня и обеспечения коронального смещения десны и межзубного сосочка. Далее проводится репозиция субэпителиальной соединительной ткани, полученной с неба в сформированный полулунным разрезом «карман», находящийся корональнее разреза.

3). Лоскут-«конверт»: на щёчной поверхности проводится бороздковый разрез и поперечный разрез реконструируемого межзубного сосочка на уровне цементно-эмалевого соединения. Лоскут-«конверт» отслаивается буккально и нёбно. Щёчная часть лоскута иссекается далеко за мукогингивальную линию, оставляя надкостницу и тонкий слой соединительной ткани на кости. Нёбный лоскут также слизистый, включает межзубный сосочек. Далее соединительнотканный трансплантат подходящего размера и формы был помещен под лоскуты в области реципиентного ложа.

4). Аутогенные трансплантаты из костной и соединительной ткани: техника включает бороздковый разрез вокруг шейки боковых и центральных резцов на щечной и небной поверхностях с сохранением как можно большего количества десны. Для отслойки лоскута выполняется горизонтальный разрез, начинающийся от мукогингивальной линии, до слизистой оболочки альвеолярного отростка и апикально до переходной складки. Десна и межзубный сосочек смещаются коронально. Из верхнечелюстного бугра необходимо взять трансплантат для изменения формы альвеолярного отростка – воссоздания межзубного гребня. Стабилизация проводится титановыми винтами. Раздавленная губчатая кость уплотняется вокруг пересаженной кости в форме реконструированной интрадентальной кости. Большой трансплантат соединительной ткани, взятый с неба, помещается поверх костного трансплантата, чтобы закрыть область аугментации.

5). Микрохирургия. описаны три клинических случая применения микрохирургической техники увеличения межзубного сосочка. Операция выполняется без использования разрезов, что увеличивает вероятность приживления донорской ткани и сводит к минимуму травматизацию, чрезмерное кровотечение, образование рубцов и боль. Поскольку кровоснабжение остается неизменным, приживаемость донорской ткани оптимальная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Восстановление розовой эстетики – важный вопрос в современной эстетической стоматологии. Повышенный спрос со стороны специалистов и пациентов привел к большему вниманию к эстетике десны. Для сохранения высоты межзубных сосочков после удаления зуба необходимо тщательное планирование лечения. Пластическая периодонтальная хирургия может быть использована для улучшения конечного результата. В эстетически значимой зоне восстановительное вмешательство может замаскировать потерю тканей, но редко удаётся достичь идеального эстетичного результата. После оценки рисков можно будет выполнить или запланировать дополнительные процедуры. Было доказано, что, поддерживая или пытаясь скорректировать высоту кости в интерпроксимальной области, можно добиться эстетичной реконструкции сосочка.

Видео:АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ (МАНДИБУЛЯРНАЯ, ТОРУСАЛЬНАЯ, ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ)Скачать

Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в боковых зубах

Объемное восстановление полостей в боковых зубах — это типичная клиническая ситуация, встречающаяся ежедневно в стоматологической практике. Зачастую бывает сложно мотивировать пациента на восстановление боковых зубов с коэффициентом разрушения около 50% (к примеру, медиально окклюзионно дистально) непрямыми ортопедическими конструкциями, такими как керамические или композитные вкладки. К тому же объемное восстановление боковых зубов подразумевает немалые временные затраты.

В такой ситуации перед нами встает сразу несколько задач — не только обеспечить надежность и прочность реставрации на длительный срок, а также оптимальную эстетику, но и сэкономить время для восстановления.

В большинстве клинических ситуаций для прямых реставраций мы выбираем композитные материалы. В последние годы применение композитов значительно возросло, что связано с со вершенствованием их эстетических и физико механических свойств. Тем не менее, проблема усадки при полимеризации материала остается актуальной. Полимеризационная усадка и полимеризационный стресс — одни из главных недостатков современных композитов. На первый взгляд, разница между понятиями полимеризационной усадки и полимеризационного стресса не видна. Мы стремимся найти материал с низ кой полимеризационной усадкой, предполагая, что это решит все проблемы, связанные с ней. Однако те отрицательные последствия, которые создаются усадкой, являются лишь следствием полимеризационного стресса материала. Таким образом, понятия полимеризационная усадка и полимеризационный стресс не являются синонимами, хотя и имеют причинно следственную связь.

Полимеризационная усадка — это процент уменьшения объема материала относительно исходного в процессе ре акции полимеризации. Значение поли меризационной усадки композитов на прямую связано с количеством неорганического наполнителя в их составе. Любой композитный материал включает 3 компонента: органическая матрица, неорганический наполнитель и поверхностно активные вещества (силаны). Увеличение процента наполните ля в общей массе материала приводит к снижению органической составляю щей, участвующей в реакции полимеризации, и, соответственно, к снижению усадки материала. Однако, с другой стороны, чрезмерное повышение количества неорганических частиц ведет к возрастанию твердости материала и, как следствие, к увеличению напряжения в матери але и изменению его свойств в отрицательную сторону. Таким образом, снижение полимеризационной усадки не является универсальным ключом в улучшении свойств материала. Более того, согласно данным исследований, большинство композитных материалов подчиняется правилу, согласно которому низкая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот.

Полимеризационный стресс — это то напряжение, которое испытывает материал в процессе развития полимеризационной усадки.

Полимеризационный стресс при усадке может привести к таким отрицательным последствиям:

• появлению постоперационной чувстви тельности;
• нарушению краевого прилегания, краево му расслоению, изменению цвета рестав рации;
• развитию рецидива кариеса;
• появлению трещин и сколов вследствие нарушения структуры твердых тканей;
• утрате реставрации.

Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С фактора. С фактор (Фактор Конфигурации Полости) отражает взаимодействие между дизайном полости и способностью материала снижать стресс за счет эластичной деформации стенок полости (рис. 2, 3). Чем больше стенок взаимодействует с материалом при полимеризации, тем больше С фак тор и тем больший полимеризационный стресс развивается в полости в процессе отверждения. С фактор наиболее неблагоприятен в полостях классов I и V (рис. 4), т.к. они имеют 5 связанных и 1 свободную поверхность.

Видео:Изготовление малого медицинского шарикаСкачать

Варианты восстановления объемных полостей прямой реставрацией

Для решения поставленных задач в прямой реставрации сегодня предлагаются две методики.

Сэндвич техника — внесение стеклоиономерного цемента до эмалеводентинной границы, как правило, одной порцией и восстановление эмали композитным материалом (рис. 5).

Объемное восстановление боковых зубов с применением сэндвич техники благодаря ис пользованию стеклоиономеров имеет ряд поло жительных свойств, среди которых:

• компенсация усадки материала за счет гигроскопического расширения;
• профилактическое выделение ионов фтора;
• химическая связь с дентином (хотя сила адгезии не превышает 10-14 МПа);
• возможность внесения материала большими порциями.

Однако есть и отрицательные параметры применения стеклоиономерного цемента в сэндвич технике:

• стеклоиономеры уступают композитам по ряду прочностных характеристик (модуль упругости, прочность на изгиб, сопротив ление развитию трещин);
• трудоемкость, многоэтапность и время затратность процедуры восстановления, связанные с необходимостью вначале использовать адгезивную систему для стеклоиономера, затем внести стеклоиономер и только потом нанести адгезивную систему для композита и, собственно, внести композит;
• низкая устойчивость к стиранию, что не позволяет оставлять стеклоиономер без перекрытия слоем композита на окклюзионной поверхности, а также восстанавливать контактные пункты в технике «открытого сэндвича»;
• сила адгезии между слоями стеклоиономер — композит уступает силе адгезии между слоями композит — композит, т.е. материалами одинаковой метилметакри латной химической природы.

Техника послойной реставрации — путем сочетания композитов с различными модулями эластичности (рис.6).

В случае полостей класса I, где С фактор равен 5, для компенсации высокого полимеризационного стресса рекомендуется использовать слой низкомодульного текучего композита в качестве лайнерной подкладки толщиной не более 1 2 мм. Текучие композиты обладают высокой эластичностью и вызывают более низкий стресс по сравнению с композитами обычной консистенции за счет меньшего содержания не органического наполнителя. Но высокая поли меризационная усадка (5% и выше) и низкая устойчивость к истиранию не позволяют использовать их в качестве основного материала для восстановления полостей с высоким С факто ром. После нанесения адаптационного слоя текучего композита дальнейшее восстановление полости проводится с применением композитов традиционной консистенции.

Для компенсации полимеризационного стресса и С фактора рекомендуется восстановление композитами в «технике треугольников». «Техника треугольников» подразумевает внесение материала не более чем на 1 2 поверхности одномоментно (рис.7). Вторая причина послойного внесения композита небольшими слоями – возможная глубина полимеризации материала, составляющая 2 3 мм у стандартных композитов. Подводя итог, следует сказать, что объемное восстановление полостей в технике послойной реставрации — еще более времязатратный процесс по сравнению с сэндвич техникой.

Таким образом, наиболее подходящим вари антом для восстановления объемных полостей класса I и II стал бы материал со следующими характеристиками:

• показателями усадки, которые бы не при водили к развитию значительного полимеризационного стресса;
• консистенцией, приближенной к текучему композиту для удобства внесения и обеспечения высокой эластичности материала;
• возможностью внесения материала большими порциями, как у стеклоиономера в сэндвич технике, для экономии времени;
• прочностными свойствами материала, соответствующими значительной окклюзионной нагрузке в боковых отделах.

Решение данной проблемы пришло с появ лением нового материала ЭсДиАр (SDR — Smart Dentin Replacement) — рационального за местителя дентина.

Видео:Секреты успешной реставрации зубов с использованием современных методик, материалов и инструментовСкачать

Преимущества материала ЭсДиАр

Новый принцип заполнения полостей за счет снижения полимеризационного стресса до 60%

Входящий в материал ЭсДиАр модулятор вступает в связь с инициатором полимеризации камфорохиноном, тем самым регулируя кине тику реакции полимеризации. При взаимодействии с камфорохиноном замедляется нарастание модуля эластичности

Такой плавный вид полимеризации назван «химической полимеризацией с мягким стар том». Результат — гораздо меньшее накопление полимеризационного стресса. С материалом ЭсДиАр достигается снижение стресса материала до 60% (т.е. до 1,5 МПа). Для сравнения: полимеризация текучих композитов приводит к развитию стресса до 4,5 МПа, стандартных микрогибридов — до 3 МПа (даже в «технике треугольников»).

Значительное уменьшение стресса при полимеризации позволяет вносить материал слоем до 4 мм, что соответствует по глубине стандартной полости класса I и II. При этом нет необходимости в предварительном внесении адаптивного слоя текучего композита (рис.8).

Совершенная совместимость материала с любой адгезивной системой и композитным материалом на основе метилметакрилатных смол

Материал ЭсДиАр, являясь гибридом по своей структуре, имеет стандартную метилметакрилатную органическую матрицу. За счет этого достигается 100% совместимость материала с любыми стандартными адгезивными системами (как в технике тотального протравливания, так и самопротравливающими адгезивами) и композитными материалами на основе метилметакрилатных смол. При восстановлении с примением ЭсДиАр у врача нет необходимости отказываться от привычной адгезивной системы и выбранного ранее традиционного композита. Все компоненты сочетаются с ЭсДиАр.

Физико механические свойства, нацеленные на восстановление объемных полостей

К основным показателям, характеризующим прочностные свойства материала, относятся: комрессионная прочность, модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин.

Компрессионная прочность ЭсДиАр составляет 245 МПа, что приближено к свойствам естественного дентина (276 МПа).

Износостойкость материала в аппроксимальной зоне, согласно отдаленным результатам исследований, соответствует средним показателям большинства гибридных композитов. Поэтому ЭсДиАр показан при заполнении полостей класса II с восстановлением контактных пунктов.

Если материал обладает достаточной износостойкостью, почему рекомендуется восстанавливать эмаль и бугры другим универсальным композитом? Во первых, восстановление окклюзионной анатомии с применением ЭсДиАр затруднено вследствие текучей консистенции материала и свойства самоадаптации (см. ниже). Во вторых, показатели износостойкости материала ЭсДиАр к колоссальной окклюзионной нагрузке в боковом отделе уступают показателям композитов традиционной консистенции, что неизбежно по причине меньшей наполненности материала (по сравнению со стандартной).

Таким образом, с точки зрения физико механических свойств материалов, объемное восстановление полостей класса I и II с применением ЭсДиАР более предпочтительно по сравнению с сэндвич техникой.

Текучая консистенция ЭсДиАр и свойство самоадаптации

Материал ЭсДиАр имеет текучую консистенцию, что позволяет вносить его одной порцией без дополнительной конденсации в полости. Кроме того, текучая консистенция обеспечивает улучшенную адаптацию материала к стенкам полости. Свойство самоадаптации — выравнивание поверхности материала после внесения — позволяет избавиться от проблемы контроля гомогенности материала при внесении больши ми порциями. Распределение материала зондом не требуется. Также свойство самоадаптации позволяет контролировать внесение материала в зоне поднутрений, на границе с твердыми тканями зуба, что особенно актуально, например, при работе практически вслепую при восстановлении дистально расположенных полостей класса II. Наряду с перечисленными, ЭсДиАр также обладает оптимальным свойством тиксотропности — загустевания материала после внесения, что не позволяет ему вытекать из полости при внесении большими порциями, напри мер, в зубах верхней челюсти.

Универсальный оттенок ЭсДиАр

Материал ЭсДиАр выпускается одного оттенка, который соответствует оттенку B1 шкалы Вита. Отсутствие этапа подбора оттенка при восстановлении упрощает работу и позволяет дополнительно сэкономить время. Выбор оттенка B1 для материала ЭсДиАр не является случайным. Увеличение насыщенности или опаковости материала свидетельствует об увеличении количества пигмента в его составе. В процессе светоотверждения пигментообразующие частицы частично отражают свет, не позволяя материалу полноценно полимеризовать ся на большую глубину. Поэтому при работе с опаковыми и темными оттенками производители материалов рекомендуют проводить полимеризацию более продолжительное время по сравнению со стандартным (к примеру, не 20 с, а 40 с). Оттенок B1— это оттенок шкалы Вита, имеющий минимальное количество пигмента, что приводит к совершенно гомогенной и быстрой полимеризации на глубину 4 мм и более.

Рентгеноконтрастность твердых тканей

Высокая рентгеноконтрастность материала — ключевой показатель для облегчения диагностики. Рентгеноконтрастность ЭсДиАр составляет 2,2 мм Al. Эти показатели превышают рентгеноконтрастность большинства композитных материалов.

Видео:Простые подходы в реставрации передних зубов композитным материаломСкачать

Показания к применению ЭсДиАр на клиническом приеме

Объемное восстановление полостей класса I и II по Блэку

Простая и универсальная техника с применением ЭсДиАр позволяет значительно сократить время на восстановление. Заполнение полости ЭсДиАР до эмалево дентинного соединения займет 1-2 минуты. Время, необходимое на восстановление эмали, зависит от характера и объема полости по окклюзионной поверхности. Сэкономленные минуты можно частично по тратить на более качественную финишную об работку реставрации, так как это является од ним из факторов ее долговечности.

Восстановление узких полостей класса II по Блэку и полостей
с затрудненным визуальным контролем

Особенность локализации таких полостей заключается в том, что наличие кариозной полости на одной аппроксимальной поверхности приводит к образованию скрытого кариозного дефекта на соседнем зубе практически в 100% случаев. Ес ли полость на соседнем зубе имеет небольшую глубину, возможно ее щадящее препарирование без выхода на окклюзионную поверхность или же с минимальным выходом в пределах краевого эмалевого валика. В первом случае восстановление полости не требует применения матричной системы. С материалом ЭсДиАр восстановление таких полостей не представляет никаких сложностей. Материал вносится одной порцией и восстанавливает полость в полном объеме, включая эмаль на аппроксимальной поверхности. Длинный носик компьюлы позволяет легко вносить материал даже в зоне, затрудненной для визуального контроля. В случае минимального выхода кариозной полости на окклюзионную поверхность в пределах краевых валиков требуется постановка матричной системы. Однако при этом образуется узкая полость, в которую достаточно сложно внести даже адгезив на аппликаторе. В этом случае ЭсДиАр также позволяет выйти из сложной ситуации: внесение материала одной порцией до эмалево дентинного соединения, а затем восстановление эмалевого валика порцией композита обычной консистенции.

Применение в технике вертикальной тоннельной и горизонтальной тоннельной реставрации

Восстановление в технике тоннельной реставрации подразумевает малоинвазивное препарирование при локализации кариозного поражения средней глубины на аппроксимальной поверхности ниже контактного пункта (рис.11).

Обе техники не являются универсальными для применения из за сложности препарирования, но в ряде клинических ситуаций имеют свои преимущества: консервативный доступ, сохранение иммунных зон и кон тактного пункта, экономия времен при восстановлении, т.к. нет необходимости в восстановлении контактного пункта с классической постановкой матричной системы. Изначально техники были разработаны для восстановления дефектов с применением стеклоиономерных цементов, так как эти материалы позволяли заполнять полость одной порцией и выполняли профилактическую функцию в аппроксимальной зоне.

Для восстановления зубов после эндодонтического лечения

В клинических ситуациях, допускающих восстановление боковых зубов после эндодонтического лечения прямой реставраци ей, ЭсДиАр может быть материалом выбора по ряду показателей. Во первых, материал обладает выигрышными для этой цели физико механическими свойствами. Во вторых, удобная текучая консистенция и свойство самоадаптациии обеспечат заполнение любых поднутрений и неровностей в полости зуба.

Видео:Мандибулярная и торусальная анестезия . Место укола .Анестезии в стоматологии.Скачать

Сравнительный анализ методик позиционирования модели в/ч в артикуляторе. Новая функциональная стойка от Prosystom.

К.м.н. Рощин Евгений Михайлович Генеральный директор, Компания Prosystom

Голышев Сергей Николаевич Ст-ка Элит Генеральный директор

Механические или виртуальные артикуляторы являются аппаратами, предназначенными для индивидуализации диагностики и лечения. Неправильно рассматривать артикулятор только как технический компонент в лечении пациентов, в котором изготавливается лечебная конструкция. Он является связующим звеном между врачом и зубным техником, поэтому дополнительная информация, получаемая техником для программирования артикулятора от врача, будет влиять на качество технической работы.

В данной статье мы рассмотрим новые варианты позиционирования модели в/ч в артикуляторе: виртуальная лицевая дуга, ориентация модели относительно HIP-плоскости, функциональная стойка (Prosystom).

Виртуальная лицевая дуга.

Данная информация взята из статьи автора Les Kalman — BSc (Hon), DDS, помощник профессора отделения реставрационной стоматологии Schulich Medicine & Dentistry (London, Ontario, Canada). www.dental-revue.ru.

Виртуальная лицевая дуга разработана в виде обучающего приложения. В данной методике применяется планшет с операционной системой Android, версия минимум 4.0.3 и задняя камера. Приложение «виртуальная лицевая дуга» доступно в Google Play market. Данное приложение было создано для замены срендеанатомической лицевой дуги.

1. Проконтролируйте правильное положение пациента и подтвердите ориентацию.
2. Установите планшет на подставке на расстоянии 6- 12 дюймов от пациента.
3. Запустите приложение.
4. Спозиционируйте череп и референтные точки на изображении пациента.
5. Проконтролируйте равнение по точкам и просто сделайте фото.
6. Измените размер и положение фото пациента, если это необходимо, и сохраните изображение.
7. Проверьте совпадение по средней линии, режущему краю, окклюзионной плоскости и анатомическим ориентирам, изменяя прозрачность черепа или лица.
8. Клинически определите контакты и введите данные с помощью сенсорного экрана.

Как показано в статье, анализ положения в/ч и последующий перенос гипсовой модели в/ч в артикулятор происходит относительно фронтальной проекции. В данном позиционировании учитывается центральная эстетическая линия и ориентация окклюзионной плоскости во фронтальной проекции. За счет применения виртуальной лицевой дуги получается решить проблемы, связанные с классической лицевой дугой.

Однако для индивидуального позиционирования модели в/ч в артикуляторе необходимо соблюдать ориентацию не только во фронтальной плоскости, но и в сагиттальной (рис.1).

Неправильное позиционирование модели в/ч в артикуляторе приводит к бессмысленной последующей его индивидуальной настройке. Артикулятор имеет фиксированное строение. Основные критерии, которые необходимо учитывать при гипсовке модели — соотношение модели с верхней рамой артикулятора и суставными механизмами.

Важным моментом, является правильная ориентация верхней рамы артикулятора, т.е. каким ориентиром является верхняя рама при гипсовке. Приближение модели в/ч или отдаление ее от верхней рамы влияет на воспроизведение функциональных проб, т.к. расстояние от модели до суставных механизмов изменяется.

Как известно из литературных данных, среднеанатомические лицевые дуги ориентируются на голове пациента относительно Камперовской или Франкфуртской плоскостей. Камперовская плоскость была предложена в стоматологии в качестве относительной линии-ориентира и до сих пор используется для построения индивидуальной протетической плоскости, необходимой для реставрации окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов. Однако, метод оказался не точным, поскольку костные ориентиры для построения этой плоскости с окклюзионной плоскостью естественных зубных рядов совпадают редко, а кожные ориентиры дают еще большую погрешность (разница между ними доходит до 5-7мм), что приводит к существенным ошибкам в изготовлении протезов (Лебеденко И.Ю., 2005; Арутюнов С.Д., 2007; Penny Rudolph, 2007; Carlson J.E., 2004; Parmar A.B., 2007).

Ранее описанная методика с применением виртуальной дуги является более эстетически оправданной, чем функциональной.

Ориентация модели относительно HIP-плоскости.

Наряду с этим в последние годы в литературе был описан альтернативный способ определения ориентации зубных рядов с помощью HIP — плоскости, проходящей через крылочелюстные выемки и межрезцовый сосочек (H-Hamulus-крючок крыловидного отростка клиновидной кости, IP IncisivaPapilla-межрезцовый сосочек), который широко применяется в США и Канаде, однако в Европе и Азии до сих пор не получил широкого распространения (R. Jankelson, 2008). Автор считает, что ведущей в зубочелюстной системе является верхняя челюсть, и именно поэтому построение искусственной окклюзионной плоскости должно проводиться в 3-х мерном пространстве по отношению к HIP плоскости, а не Франкфуртской или Камперовской горизонтали.

Данная методика является наиболее стабильной по сравнению с применением виртуальной лицевой дуги. Имеющиеся ориентиры позволяют учитывать ориентацию модели в/ч во всех проекциях. Конечно же, модель в/ч является основополагающей при работе с механическими или виртуальными артикуляторами, т.к. гипсовка начинается именно с нее.

Для данной методики был разработан специальный аппарат Accu-liner (Джеймс Е. Карлсон «Физиологическая окклюзия». Midwest Press, 2009), позволяющий фиксировать окклюзионную плоскость зубного ряда верхней челюсти относительно горизонтальной плоскости HIP.

Недостатком аппарата является невозможность воспроизведения движений модели н/ч по функциональным пробам, что значительно снижает качество изготовленных в нем протезов. Кроме того, известный постановочный столик является стационарным и предназначен для использования только в аппарате Accu-liner.

В дальнейшем, появилась модифицированная стойка для артикулятора (патент РФ №114844 Богатова Е.А., Шестопалов С.И.). С применением данной стойки стало возможным индивидуального позиционирования модели в артикулятор по анатомическим ориентирам. Эта методика является более функциональной по сравнению с применением виртуальной дуги.

Но любое положение в/ч должно соответствовать правильному программированию артикулятора: его суставных механизмов и программируемого резцового штифта. Т.е. не достаточно индивидуально перенести ориентиры при позиционировании модели в/ч, надо представлять, как будут воспроизводиться движения моделей. Поэтому при позиционировании модели в/ч относительно hip-плоскости могут возникнуть сложности с индивидуальным программированием артикуляторов, а именно: какие задавать цифровые параметры для суставных механизмов, если модель в/ч позиционирована относительно hip-плоскости. Также на точность будет оказывать влияние соответствия расстояния модели в/ч с суставными механизмами, насколько оно будет схоже с клиническими данными.

Разберем поподробнее насколько важно правильное положение модели в/ч в межрамочном пространстве артикулятора. Имеющиеся цифровые данные среднестатистических углов траекторий для усредненного программирования артикулятора проведены относительно Камперовской или Франкфуртской плоскостей. Данная методика работает безошибочно, если модель в/ч, загипсованная в артикулятор (протетическая плоскость), параллельна Камперовской плоскости (рис.2).

Рис.2. Ориентация протетической плоскости, позиционированной по лицевой дуге и верхней рамы артикулятора

Что делать, когда Камперовская и протетическая плоскости изначально не параллельны? (рис.3)

Рис.3. КТ головы. Ориентиры протетической и Камперовской плоскостей.

В таких клинических случаях целесообразней пользоваться методикой с применением индивидуально настраиваемой стойки, т.к. применение лицевых дуг, ориентированных относительно Камперовской плоскости приведет к возникновению серьезных ошибок в сагиттальной плоскости и настройке углов сагиттального суставного и резцовых путей, либо добиваться параллельности лицевой дуги с протетической плоскостью.

Возникает вопрос: каким ориентиром в таком случае будет являться верхняя рама артикулятора? Данный критерий необходим для настройки артикулятора, т.к. имеющиеся среднестатистические данные углов рассчитаны относительно ранее описанных плоскостей. В таком случае углы необходимо будет пересчитать относительно других ориентиров.

Следующим сложным вопросом является: что делать с полученными углами после электронной аксиографии, если, как пример, аксиограф Arcus Digma II (Kavo) ориентирован относительно Камперовской плоскости? В данном случае необходимо удостовериться, по каким костным ориентирам расположена лицевая дуга аксиографа, и в дальнейшем, в случае несовпадения, сделать пересчет. Это частично позволит индивидуализировать исследование.

Использование стойки для переноса модели в/ч позволяет отступить от поиска параллельности ориентира протетической плоскости с другими анатомическими ориентирами и произвести индивидуальную гипсовку, что позволит сохранить имеющуюся природную ориентацию в/ч (рис.4).

Рис.4. Индивидуальная ориентация в/ч в межрамочном пространстве артикулятора.

Для чего это нужно?

Когда пациенту проводится диагностика и планируется лечение, любые нарушения протетической плоскости во фронтальной проекции (нарушения линии улыбки и т.д.) первично анализируются относительно вертикальной эстетической линии и зрачковой линии, которые являются ориентирами для выявления нарушений эстетики.

В случае возникновения ошибок при позиционировании модели в/ч в артикулятор получится совершенно отличное от индивидуального расположение в/ч, что может привести к планированию лечения относительно других ориентиров.

Для индивидуализации при переносе и гипсовке модели в/ч в артикулятор и последующее сохранение параметров, влияющих на воспроизведение движений гипсовой модели н/ч, компаниями Prosystom и Ст-ка Элит была разработана собственная методика, являющаяся частью артикуляционной концепции FIRA.

Основной задачей методики является минимизация погрешностей и ошибок, возникающих при переносе модели в/ч в артикулятор, и соответствие расположения гипсовых моделей настройкам артикулятора по индивидуальным параметрам.

Компания Prosystom для решения имеющейся задачи регистрацию артикуляции н/ч с применением аппарата Dentograf дополнила применением специальной прикусной вилки (рис.5).

Рис.5. Прикусная вилка. Аппарат Dentograf (Prosystom).

На прикусной вилке имеется уступ для передних центральных резцов. Данное строение вилки спроектировано для регистрации расположения верхней резцовой точки аппаратом Dentograf, которая, в последующем, будет необходима для индивидуальной гипсовки. При проведении исследования аппарат запоминает расположение датчика, тем самым мы получаем индивидуальную ориентацию вилки и резцовой точки (рис.6).

Рис.6. Регистрация аппаратом Dentograf расположения прикусной вилки.

Но для того, чтобы полностью индивидуализировать перенос модели в/ч, необходимо зарегистрировать расположения суставных точек. Наиболее распространенными на сегодняшний день являются методики поиска шарнирной или кинематической осей. Наше мнение по применению данных методик ранее описано в статье. Одной из проблем поиска шарнирной оси является разница в анатомическом строении суставов человека и артикулятора (рис.7).

Рис.7. Различия в анатомическом строении суставных головок.

Поиск суставной точки необходим, это, в первую очередь, продиктовано строением артикуляторов. В основе работы артикуляторов заложен треугольник Бонвиля. Как известно, треугольник Бонвиля — это треугольник, образованный резцовой точкой зубов н/ч и суставными точками, однако гипсовка в большинстве случаев начинается с переноса в/ч. Эти различия могут привести к возникновению серьезных погрешностей.

Для индивидуализации переноса модели в/ч нами был разработан программный модуль, являющийся частью программного обеспечения аппарата Dentograf. Данный модуль предназначен для построения треугольника, образованного верхней резцовой точкой и точками на вершинах суставных головок (рис.8).

Рис.8. Компьютерный модуль программного обеспечения аппарата Dentograf, для расчета параметров последующей гипсовки.

Данный треугольник необходим для пространственного расположения модели в/ч относительно суставных механизмов артикулятора (рис.9).

Рис.9. Индивидуальное расположение модели в артикуляторе Protar.

Разработанная компанией Prosystom стойка позволяет расположить гипсовую модель по всем индивидуальным параметрам, без учета ориентиров Камперовской или Франкфуртской плоскостей. Данная стойка подходит для любого полностью программируемого артикулятора.

После регистрации артикуляции н/ч выдается протокол для настройки каждой опоры стойки (рис.10), после чего производится программирование артикулятора и настройка функциональной стойки.

Рис.10. Протокол для программирования стойки.

Компанией Prosystom разработана комплексная методика, позволяющая воспроизвести индивидуальную артикуляцию н/ч в полностью запрограммированном артикуляторе. Данная методика позволяет отказаться от использования лицевых дуг и минимизировать ошибки, связанные с их применением.

🔥 Видео

Вебинар Александра Кожемяка "Быстрое и предсказуемое восстановление боковых зубов"Скачать

Мандибулярная анестезия (пальцевой и аподактильный метод)Скачать

Анестезия в стоматологииСкачать

Вебинар Романа Попова "Адгезивные технологии"Скачать

Эндодонтия.Техника Crown-Down за 3 минуты.Скачать

Коффердам #лечениезубов #стоматология #оренбург #зубы #имплантациязубовСкачать

Поддесневые дефекты. Выпуск 3. aikdent.schoolСкачать

Как вернуть сосочек и закрыть черный треугольник? Каким должен быть десневой сосочек? Пластика десныСкачать

Постановка искусственных зубов BPSСкачать

Препарирование кариеса – что делают перед пломбойСкачать

Самые простые способы поставить коффердам. Изоляция в стоматологииСкачать

Практические аспекты ИНЪЕКЦИОННОЙ техники реставрации зубов, изготовление АДГЕЗИВНОГО МОСТОВИДНОГОСкачать

Лечение и пломбирование каналов зубаСкачать

Эндодонтия.Техника Step-back.Скачать

Лечение пародонтоз — Кюретаж и скалер ©Скачать