Поступила 12.02.2014 г.
И.Е. ИВАНОВА
Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ
(Лекция)
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.
Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост
Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех новорожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг. частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ — у 1,48% новорожденных. В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными ( 1500 г — 7-9%;
масса тела при рождении от 1500 до 1000 г — 10-12%;
масса тела при рождении 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии — 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.
Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни
Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии — 3,2-1 см, во 2-м полугодии — 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).
Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см
| Масса тела при рождении, г | Возраст, мес. | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| До 1000 | 25-30 | 30-33,5 | 32-36 |
| 1000-1500 | 28-32,5 | 30-34 | 34-37 |
| 1501-2000 | 30-34 | 33,5-35,5 | 35-38 |
Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении
| Постнатальный период, нед. | Прирост окружности головы в неделю, см |
| 1 | — 0,6 |
| 2 | + 0,5 |
| 3 | + 0,75 |
| 4 | + 1,0 |
Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.
Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:
- с массой тела при рождении 800-1200 г — в 8-12 месяцев;
- с массой тела при рождении 1000-1500 г — в 10-11 месяцев;
- с массой тела при рождении 1501-2000 г — в 7-9 месяцев;
- с массой тела при рождении 2001-2500 г — в 6-7 месяцев.
Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.
Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста — 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела — около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.
При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).
Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР
У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста. Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых. Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении. Это значительно влияет на их социальный статус.
Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже -2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.
В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов. При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями. Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР. Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.
В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2-6 лет, при росте ниже -2,5 SD. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.
Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии. Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР. У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Алямовская Г.А. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, вып.6. — С. 6-14.
- Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей / И.В. Виноградова // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 9 (ч. 3). — С. 330-334.
- Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у детей: учеб. пособие / сост. И.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Зольникова. — Чебоксары, 2011. — 100 с.
- Детские болезни: учебник / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. — М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. — 512 с.
- Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. — М.: Медпрактика, 2006. — 148 с.
- Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И.Е. Ивановой. — Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. — 650 с.
- Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 886 с.
- Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов [и др.]. — СПб.: Информ-Навигатор, 2013. — 132 с.
- Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Союз педиатров России, ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН; под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. — М.: ПедиатрЪ, 2013. — 240 с.
- Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учеб. пособие / В.Н. Тимошенко. — Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. — 192 с.
- Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М., 2000. — 584 с.
- Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 656 с.
- Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. — BMC Pediatrics, 2013. — URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Иванова Ирина Евгеньевна
заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, доцент
Адрес для переписки:
428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
Тел.: +7 (8352) 62-66-37
INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:
Irina Evgenyevna Ivanova
head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, docent
Correspondence address:
Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032
Tel.: +7 (8352) 62-66-37
I.E. IVANOVA
PHYSICAL DEVELOPMENT OF PREMATURE INFANTS
( Lecture)
Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary
The article presents the regular features of the physical development of premature infants born at different gestation terms, the evolution of height, weight, head and chest, as well as the forecast of «catch-up» growth up to the age of 17 years.
Key words: physical development, premature, catch-up growth.
Видео:Измерение окружности головы у детейСкачать
Динамика физического развития детей, рожденных недоношенными, в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни
Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 40-44
Г.А. Алямовская, канд. мед. наук, Е.С. Сахарова, д-р мед. наук, Е.С. Кешишян, д-р мед. наук, профессор, ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Резюме. Представлены данные об особенностях прироста показателей массы тела, роста, окружности головы на первом году жизни у детей, рожденных недоношенными, в зависимости от вида вскармливания на этапе выхаживания, а также после выписки из стационара. Показано, что длительное вскармливание обогащенным грудным молоком, а также смесью «после выписки» способствует лучшему приросту основных показателей физического развития у недоношенных детей к 12 месяцам скорригированного возраста.
Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные дети, обогатители грудного молока, смесь «после выписки»
Summary. Specific features of weight, length and head circumference acceleration in premature infants during the first year of life, depending on feeding methods, were represented. Feeding with fortified breast milk or special postdischarge formula after hospital discharge leads to the optimal growth rate to 12 months of corrected age.
Key words: growth, development, premature, breast milk fortifier, postdischarge formula
Питание ребенка в течение первых месяцев жизни имеет наибольшее значение для формирования скелета, познавательного развития и здоровья в целом [1]. Многочисленные исследования во всем мире приводят данные об отрицательном воздействии неадекватного питания у недоношенных детей в неонатальном периоде на отдаленные исходы их физического и психомоторного развития 3.
По данным W.C. Heird et al. [3], недоношенные новорожденные с низкой массой тела, не получающие адекватного количества аминокислот и белка сразу после рождения, за счет преобладания катаболических процессов теряют 90-180 мг/кг/день азота с мочой, что эквивалентно 0,6-1,2 г/кг белка (из эндогенных запасов). Длительно продолжающаяся потеря белка ведет не только к уменьшению веса, но и к мышечной слабости, что имеет значение для детей с дыхательными нарушениями, а также к снижению реактивности иммунной системы, следовательно, к повышению заболеваемости и смертности [3]. Неадекватное поступление белка и калорий в этом периоде связано в основном с сопутствующими заболеваниями, определяющими тяжесть состояния ребенка, а значит, с отсутствием возможности проведения энтерального питания (в том числе при наличии некротизирующего энтероколита), а также с ограничением поступления жидкости из-за незрелости легких и функционирующего артериального протока. Таким образом, с первой недели жизни начинает формироваться энергетический дефицит, определяющий замедление темпов физического развития на протяжении последующих месяцев и лет. Особенно это касается детей с большей степенью недоношенности, поскольку прирост массы тела в неонатальном периоде, по данным некоторых авторов, обратно пропорционален гестационному возрасту [5, 6]. Несмотря на значительные изменения тактики выхаживания и вскармливания, диспропорциональное физическое развитие с преобладанием дефицита массы тела в первые месяцы жизни отмечается более чем у половины экстремально недоношенных детей [7, 8].
Вскармливание недоношенных детей на этапе стационарного выхаживания
В связи с выраженным отставанием в физическом развитии недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в последние десятилетия шли поиски оптимальной стратегии их вскармливания начиная с первого дня жизни. Проведенные исследования показали, что норма 120 ккал/кг/сутки, или 3 г/кг белка в сутки, недостаточна для поддержания оптимальных темпов прироста массы тела и способствует дальнейшему развитию энергетического дефицита; достаточным количеством является 3,5-4 г/кг белка в сутки, или 130150 ккал/кг/сутки [9]. При этом калорийность питания нужно увеличивать постоянно и ежедневно, начиная с 25-30 ккал/кг массы тела в сутки и достигая рекомендованных цифр к 12-17-му дню жизни ребенка [10]. Попытка увеличения калорийности питания исключительно за счет углеводного и липидного компонентов (увеличение дотации растворов глюкозы, жировых эмульсий) приводит к повышению риска возникновения метаболических нарушений, в частности снижения чувствительности к инсулину, нарушения толерантности к глюкозе, а во взрослом возрасте — к развитию ожирения, сахарного диабета и артериальной гипертензии [11, 12]. В этой связи в настоящее время акцент делается на обеспечение недоношенного ребенка достаточным количеством белка, необходимого для скорейшего восстановления первоначальной массы тела и далее -для поддержания темпа ее прироста, соответствующего внутриутробному. От поступления белка зависит рост тощей массы плода [13]. Многочисленные исследования показывают, что меньшее поступление белка в постнатальном периоде усугубляет энергетический дефицит и способствует его персистенции на протяжении первого месяца жизни и далее [3, 14].
Оптимальным продуктом для вскармливания младенца является материнское молоко, поэтому в настоящее время во всем мире проводятся мероприятия, направленные на поддержку грудного вскармливания. По данным P.M. Sisk et al. (2008), дети с массой тела при рождении менее 1250 г, получающие грудное молоко в количестве 50% суточного объема питания и более, быстрее переходят на полный объем энтерального питания, имеют значительно более низкий риск развития некротического энтероколита и инфекционного процесса [6].
Преждевременно родившиеся дети имеют большую потребность в основных пищевых веществах и энергии, эссенциальных микроэлементах [15]. Однако молоко преждевременно родивших женщин, хотя и содержит больше белка (1,5-2,2 г/100 мл), не может полностью компенсировать белково-энергетические затраты глубоко недоношенного маловесного ребенка, а также обеспечить его необходимым количеством кальция, фосфора, натрия, железа, меди, цинка и некоторых витаминов [16, 17]. D.L. O’Connor et al. (2008) показали, что дети с массой тела при рождении менее 1500 г, получающие в первые месяцы жизни только нативное грудное молоко, к моменту выписки формируют больший дефицит массы тела, чем дети, получающие специализированную смесь для недоношенных [18]. В настоящее время для вскармливания глубоко недоношенных детей используются фортификаторы грудного молока, представляющие собой комплексы из частично гидролизованных белков коровьего молока (0,35-0,55 г белка в 1 пакете), необходимых минеральных веществ (кальция, фосфора, меди, натрия, калия, магния, цинка и т.д.) и витаминов. Добавление фортификаторов в сцеженное молоко (1-4 пакета в день) увеличивает его пищевую и энергетическую ценность.
Признание повышенных энергетических потребностей у глубоко недоношенных детей привело к созданию специализированных молочных смесей, в которых уровень белка значительно выше (2,0-2,6 г/100 мл по сравнению с 1,4 г/100 мл в стандартных смесях). Проведенные исследования показали, что обогащение молочных смесей улучшает показатели физического развития и опосредованно влияет на психомоторное развитие [19]. Повышенное содержание кальция и фосфора в специализированной смеси для недоношенных обеспечивает более высокие темпы физического развития к 9-12 месяцам скорригированного возраста. В настоящее время все специализированные смеси для недоношенных детей обогащены полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК), являющимися эссенциальными компонентами липидов головного мозга и играющими существенную роль в структуре и функции биологических мембран. Наличие ПНЖК способствует снижению риска развития некротизирующего энтероколита, а также в большей степени компенсирует энергозатраты у вентилируемых детей [6].
Обогащение питания глубоко недоношенных детей привело к повышению темпов физического развития на протяжении первых месяцев жизни. По данным A.R. Franz et al. (2009), у детей, получающих обогащенное молоко или специализированную молочную смесь с первых суток жизни, прирост показателей физического развития к моменту выписки отличается от нормы в пределах одного центильного диапазона; в то же время ретроспективные данные показывают значительное снижение показателей физического развития к моменту выписки из стационара даже у тех недоношенных, масса и рост которых при рождении соответствовали 50-й центили относительно гестационного возраста [7].
Вскармливание недоношенных детей после выписки из стационара
По данным зарубежной литературы, период вскармливания обогащенным грудным молоком прекращается по достижении ребенком веса 2500 г [6], или постконцептуального возраста 36 недель (к моменту выписки из стационара домой). Также есть данные, что оптимальным является вскармливание обогащенным грудным молоком до 48-52-й недели постконцептуального возраста [17]. В настоящий момент большинство исследователей рекомендуют индивидуальный подход в зависимости от темпов прироста показателей физического развития ребенка и соответствия их нормативным значениям относительно скорригированного возраста, а также от наличия сопутствующей патологии, требующей больших энергетических затрат (в частности, бронхолегочной дисплазии).
Для повышения темпов физического развития у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г была предложена двухэтапная система вскармливания, включающая обогащенную жидкую смесь, которая используется в отделениях стационарного выхаживания, и сухую адаптированную молочную смесь (АМС) для вскармливания в домашних условиях. Последняя имеет более низкое содержание белка по сравнению со смесью первого этапа, но содержит больше белка и микроэлементов (кальция, фосфора и т.д.) по сравнению с обычной АМС [7, 20]. В англоязычной литературе был введен термином postdischarge formula -смесь «после выписки», которым обозначаются смеси, применяемые после выписки из стационара. Отличие их от специализированных смесей для недоношенных не только в меньшем содержании белка, но также в возможности продолжать использование такой смеси на протяжении длительного периода времени -до 9-12 месяцев. Исследования показали, что глубоко недоношенные дети, продолжающие получать обогащенное питание после выписки из стационара, к 18 месяцам скорригированного возраста имеют более высокие показатели физического и психомоторного развития [1, 3, 7, 10].
Пациенты и методы
В Центре коррекции развития детей раннего возраста были комплексно обследованы 250 детей, родившихся глубоко недоношенными; из них 102 ребенка -с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г), 34 мальчика и 68 девочек; 148 детей -с очень низкой массой тела при рождении (1001-1500 г), 57 мальчиков и 91 девочка. Период наблюдения продолжался с момента выписки из стационара второго этапа выхаживания до 14-16 месяцев жизни (до 12 месяцев скорригированного возраста). Критериями включения были: а) недоношенность (срок гестации 24-32 недели); б) масса тела при рождении менее 1500 г.
Дети, родившиеся в срок, а также недоношенные с задержкой внутриутробного развития, врожденными пороками развития, внутрижелудочковыми кровоизлияниями IV степени, окклюзионной гидроцефалией, эндокринной и генетической патологией в исследование не включались.
У всех включенных в исследование детей проводили оценку массы тела, роста, окружности головы, а также ежемесячного прироста указанных показателей с помощью центильных кривых IHDP Американской ассоциации Академии педиатрии по физическому развитию глубоко недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1500 г. Низкими считали показатели менее 10-й центили на соответствующий скорригированный возраст.
Отдельно оценивали влияние вида вскармливания в неонатальном периоде на прирост показателей физического развития к 40-й неделе постконцептуального возраста, для чего исследуемые дети были разделены на 7 групп в зависимости от вида вскармливания:
- группа 1 (n=28) — нативное грудное молоко;
- группа 2 (n=28) — обогащенное грудное молоко;
- группа 3 (n=36) — грудное молоко + специализированная сухая смесь для недоношенных;
- группа 4 (n=23) — грудное молоко + АМС;
- группа 5 (n=80) — специализированная сухая смесь для недоношенных;
- группа 6 (n=30) — специализированная жидкая смесь (первый этап двухэтапного вскармливания);
- группа 7 (n=25) — АМС.
Для определения взаимосвязи видов вскармливания после выписки из стационара и показателей физического развития к 12 месяцам скорригированного возраста исследуемые дети были разделены следующим образом: группа 1 (n=37) — нативное грудное молоко; группа 2 (n=78) — грудное молоко + АМС; группа 3 (n=80) — сухая специализированная смесь с дальнейшим переходом на АМС; группа 4 (n=30) — специализированная смесь «после выписки», группа 5 (n=25) — АМС.
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel (версия 2010) и Statistica 10 for Windows фирмы Stat Soft.
Результаты исследования
Лучший прирост массы тела в неонатальном периоде отмечался у детей, получавших обогащенное грудное молоко, а также у детей на искусственном вскармливании специализированной жидкой смесью для недоношенных на стационарном лечении; у большинства из них (50 и 60% соответственно) к 40-й неделе постконцептуального возраста значения массы тела были выше 10-й центили (рис. 1). Дети, вскармливаемые нативным материнским молоком, имели более низкие показатели массы тела по сравнению с детьми, получавшими обогащенное грудное молоко или специализированную молочную смесь для недоношенных (2541,1±365,9 против 2834,0±455,2 и 2645,8±472,0 г соответственно), что подтверждает недостаточную калорийность грудного молока для глубоко недоношенного ребенка. Однако у них масса тела к 40-й неделе постконцептуального возраста была больше, чем у детей, вскармливаемых грудным молоком в сочетании со стандартной АМС, 2541,1±365,9 против 2376,4±356,0 г (р=0,005). Самые низкие значения массы тела отмечались у детей, получавших АМС, -2306,6±424,2 г, из них к 40-й неделе постконцептуального возраста 91,3% не достигли массы, соответствующей 10-й центили для доношенных новорожденных.
Рис. 1. Количество детей (%) с соответствующими возрасту показателями физического развития к 40-й неделе постконцептуального возраста в зависимости от вида вскармливания в неонатальном периоде
Примечание: р
Рис. 2. Количество детей (%) с соответствующими возрасту показателями физического развития к 12 месяцам скорригированного возраста в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни
Примечание: р
Различия в средних значениях длины тела в первые месяцы жизни были невелики, за исключением детей, получавших АМС: у 24 из 25 детей длина тела к 40-й неделе постконцептуального возраста была ниже 10-й центили. Наибольшие показатели роста (47,5±3,6 см) отмечались у детей, получавших обогащенное грудное молоко; среди них к 40-й неделе постконцептуального возраста 57,1% детей соответствовали по росту доношенным новорожденным. В группах 1, 2, 3, 5, 6 соответствующую возрасту окружность головы имели около 50% детей, в то время как в группах 4 и 7 — чуть более 25%.
После выписки из стационара второго этапа у исследуемых детей не было выявлено статистически значимых различий в ежемесячном приросте всех измеряемых показателей, за исключением получавших АМС: у них все три исследуемых показателя были значительно ниже, чем у детей на других видах вскармливания.
К 12 месяцам скорригированного возраста максимальное количество детей (78,4%), соответствовавших по массе тела 10-й и более центили для доношенного ребенка 12 месяцев, было среди вскармливаемых грудным молоком (группа 1); минимальное (28%) — при вскармливании АМС (группа 5) с момента рождения (рис. 2). У детей на искусственном вскармливании более высокие показатели физического развития отмечались в случае использования смеси «после выписки» (группа 4): к 12 месяцам скорригированного возраста значения массы тела, соответствующие 10-й и более центили, отмечены в 73,3% случаев (против 56,7% у детей, перешедших со специализированной смеси на АМС).
Полученные результаты свидетельствуют о ценности грудного молока как оптимального продукта для вскармливания ребенка первого года жизни, а также о преимуществе использования смеси «после выписки» для повышения темпов прироста массы тела на первом году жизни.
Обсуждение
Количество и качество пищевых веществ, поступающих во время внутриутробного периода и в первые месяцы жизни ребенка, определяют характер метаболизма и, как результат, влияют на состояние здоровья человека на протяжении последующей жизни [21]. Еще в 1960-х годах R.A. McCance и E.M. Widdowson в эксперименте in vivo показали, что недостаточное питание в течение первых трех недель жизни приводит к стойкому снижению показателей массы тела в зрелом возрасте, при этом ограничение питания на более поздних сроках не оказывало столь выраженного воздействия [22]. Аналогичные данные представлены M.M. Lamb et al. (2010) при описании влияния неадекватного питания в раннем постнатальном периоде на массо-ростовые показатели доношенных детей в старшем возрасте [13].
Адекватное питание, однако, необходимо не только для прироста массы тела. Показано также, что большее поступление белка и энергии недоношенному ребенку способствует росту областей мозга, ответственных за познавательные функции [7, 19]. I. Brandt et al. (2003) приводят данные о том, что повышение калоража питания в течение первых 10 дней жизни у детей с массой тела при рождении менее 1500 г способствует улучшению прироста окружности головы при выписке; к 6 годам у детей, получавших обогащенное питание, отмечается более высокий индекс психомоторного развития [19].
Продолжение обогащенного вскармливания после выписки из стационара в настоящий момент является распространенной практикой; в этом случае при отсутствии возможности грудного вскармливания использование postdischarge formula становится хорошей альтернативой. Большинство авторов отмечают, что при использовании смесей «после выписки» прирост массы тела появляется сразу, но не увеличивается со временем [20]. Это заставляет предположить, что существует некий ограниченный временной промежуток, во время которого прирост показателей физического развития может произойти именно за счет большего поступления белка и энергии. Этот период, очевидно, включает время с момента выписки до 40 недель постконцептуального возраста и, возможно, первые 3-5 месяцев жизни (т.е. примерно с 1-го по 3-й месяцы скорригированного возраста). Если это так, то становится ясно, что вскармливание смесями с высоким содержанием белка и калорий или обогащенным грудным молоком на первом и втором этапах и по крайней мере до 48 недель постконцептуального возраста является наиболее эффективной стратегией.
Видео:Измерение окружности головы и грудной клеткиСкачать
Оценка физического развития недоношенного ребенка
Оценка физического развития недоношенного ребенка
Физическое развитие (ФР) — совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. Эксперты ВОЗ определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра.
Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность.
Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов.
Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.
ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по скорригированному возрасту, что особенно важно для детей, рожденных с массой тела менее 1500 грамм.
Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрасте 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни.
Для оценки ФР недоношенных детей целесообразно использовать диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические параметры (массу, длину тела, окружность головы). Для недоношенных новорожденных до 50 недели постконцептуального возраста целесообразно пользоваться диаграммой Фентона (рис. 1 и 2). Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем.
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013).
Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, — это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев.
В более старшем возрасте (после 50 недели постконцептуального возраста) рекомендуется переходит на дифференцированные диаграммы, позволяющие проводить оценку физического развития до достижения ребенком скорригированного возраста 36-38 месяцев.
У детей с ОНМТ и ЭНМТ прибавка массы тела происходит более интенсивно; их масса к 2-2,5 мес. удваивается, к 3-3,5 мес. утраивается, а к 1 году масса тела у этих детей увеличивается в 6-8 раз.
Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
За первый год жизни рост недоношенных детей увеличивается в среднем на 26-35 см и к году составляет 70-75 см. Наиболее интенсивно на первом году жизни увеличивается рост глубоконедоношенных детей (на 30-32 см).
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).
Нередко, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста – 50% детей, родившихся до 30 недели гестации. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800г., к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией и другими хроническими заболеваниями.
Уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) часто ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Прирост окружности головы (ОГ) и груди (ОГр) у недоношенных по месяцам в первый год жизни:
🔥 Видео
Измерение массы и длины тела у детей до 1-го годаСкачать
Как правильно кормить недоношенного ребенка дома? Советы родителям - Союз педиатров России.Скачать
Урок 1 Как контролировать развитие недоношенного ребенкаСкачать
Грудное вскармливание недоношенного ребенка/ Школа родительства РаноСкачать
Кормление грудью маловесного недоношенного ребенкаСкачать
Антропометрические измерения у детей окружности головы,груди, роста и весаСкачать
Недоношенный ребенок дома после выписки из больницы I Мамули и деткиСкачать
Изменение окружности головы и грудной клеткиСкачать
Рост, вес, окружность головы новорожденного | ВАЖНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ПРИ РОЖДЕНИИСкачать
Развитие недоношенного ребенка на первом году жизни / Школа родительства РаноСкачать
Как оценить психомоторное развитие недоношенного ребенка. Советы родителям - Союз педиатров РоссииСкачать
Особенности грудного вскармливания недоношенных детейСкачать
РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА ПО МЕСЯЦАМ | Как развиваются дети рожденные раньше срокаСкачать
Размер головы ребенка по возрастуСкачать
Асимметрия головы у ребенка. Причины. Лечение остеопатиейСкачать
Современные подходы к оценке физического развития и вскармливания недоношенных детейСкачать
Код сверхспособностей по дате рождения. НумерологияСкачать
ВОПРОСЫ АБИЛИТАЦИИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА - ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ»Скачать
