Треугольники грудные топографическая анатомия

Общие данные. Границы груди: сверху и спереди — линия, проведенная от вырезки рукоятки грудины по ключице до акромиально-ключичного сочленения; сзади — прямые линии, соединяющие акромиально-ключичные сочленения с остистым отростком VII шейного позвонка; снизу — линия, проведенная от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, затем через концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Указанные линии не отражают, однако, истинных границ полости груди, так как вверху купол плевры выступает над ключицей. Внизу купол диафрагмы поднимается в полость груди, что, естественно, ведет к уменьшению ее объема.

Различают: переднебоковую, заднебоковую и нижнюю стенку груди. Вход в грудную полость (apertura thoracis superior) ограничен: сзади — позвоночником, с боков — I ребром и спереди — рукояткой грудины.

Нижнее отверстие полости груди (apertura thoracis inferior) ограничено: сзади телом XII грудного позвонка, XII и частично XI ребром, с боков — реберной дугой и спереди — мечевидным отростком.

Ткани, участвующие в образовании стенок полости груди, можно разделить на три слоя: 1) поверхностный слой, куда входят ткани, участвующие в образовании покровов всего тела, 2) средний слой, который включает в себя ткани, общие как для плечевого пояса и шеи, так и для соседних областей (область живота, поясницы), и, наконец, 3) глубокий слой, включающий в себя ткани, относящиеся непосредственно к стенке собственно грудной полости.

Анатомические структуры, формирующие стенки грудной полости

В глубоких слоях стенки груди наиболее четко выражена сегментарность строения, которая проявляется в расположении ребер, мышц, нервов и сосудов.

В средних слоях сегментарность нарушается в связи со сложностью формирования верхних конечностей. Кожа области подмышечных ямок очень тонка и подвижна, на спине она значительно утолщена и с трудом берется в складку. В толще кожи располагаются потовые и сальные железы. Артерии и вены в толще кожи образуют многослойную сеть — поверхностную и глубокую. Первая, мелкопетлистая, находится в подсосочковом слое, вторая, широкопетлистая — в нижних слоях собственно кожи.

Из кожи задней поверхности груди лимфа оттекает как в узлы подкрыльцовой впадины, так и в узлы, находящиеся в межмышечных промежутках задней стенки груди.

Иннервация кожи спереди, в области подключичных ямок, осуществляется ветвями шейного сплетения, возникающими из CIII, CIV — nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, спереди и с боков — ветвями семи парных межреберных нервов. Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов от ThI до ThIX.

Степень развития подкожной клетчатки индивидуально различна. В передних отделах груди подкожная клетчатка рыхлая, крупнодольчатая, на спине же она мелкодольчатая и содержит много соединительнотканных элементов, которые резко ограничивают подвижность кожи.

В жировой клетчатке проходят артерии, питающие кожу (ветви a. thoracica interna, межреберных и боковых грудных). Вены образуют индивидуально различно выраженную венозную сеть.

Вены подкожной клетчатки в области передней поверхности груди связаны анастомозами как с системой нижней полой вены, так и с системой верхней полой, вследствие чего при опухолях средостения, вызывающих затруднения оттока крови в стволе, можно видеть расширение подкожных вен, а иногда, при резко выраженных застоях, отмечается отек клетчатки.

При затруднениях оттока крови в систему нижней полой вены расширение подкожных вен отмечается в передненижнем и нижнебоковых отделах передней стенки груди.

В подкожной клетчатке проходят лимфатические пути и нервные ветви, снабжающие кожу, в толще же подкожной клетчатки располагаются и молочные железы.

Средний слой. В связи с тем, что в состав среднего слоя стенки груди входят образования, общие для груди и соседних областей (плечевой пояс, шея, живот, поясница), строение и топография стенки груди в разных отделах ее неодинаковы. Исходя из практических соображений, средний слой стенки целесообразно рассматривать по областям.

Различают: передневерхнюю область груди, передненижнюю, задневерхнюю и задненижнюю области.

Границами передневерхней области груди (regio thoracis anterior superior) являются: верхней — ключица, нижней — край большой грудной мышцы, наружной — средняя подмышечная линия, которая вверху переходит в линию, соответствующую sulcus deltoideo-pectoralis, внутренней — lin. sternalis.

Фасциальный слой этой области образован собственной фасцией груди (fascia pectoralis propria), в которой различают две пластинки — поверхностную и глубокую.

Поверхностная пластинка (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) образует влагалище большой грудной мышцы и в верхнем отделе соединяется с надкостницей ключицы и фасциями шеи; латерально этот листок переходит в подкрыльцовую фасцию и фасцию дельтовидной мышцы, медиально — в апоневротическую пластинку грудины — membrana sterni anterior.

Большая грудная мышца (m. pectoralis major) состоит из трех частей: pars clavicularis, pars sternalis и pars abdominalis. Все три части мышцы образуют одно плоское сухожилие, которое прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri. Степень развития мышцы индивидуально различна. Иногда можно видеть частичное или полное врожденное отсутствие этой мышцы.

Между m. deltoideus и ключичной частью большой грудной мышцы в sulcus deltoideo-pectoralis проходит v. cephalica, которая в trigonum deltoideo-pectorale (моренгеймова ямка) погружается в глубину и впадает в v. subclavia.

Васкуляризация большой грудной мышцы осуществляется ветвями a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Основные артерии входят в мышцу в верхненаружном ее отделе.

Вены мышцы являются притоками вен, сопровождающих вышеперечисленные артерии.

Лимфатические сосуды ключичной части мышцы впадают в надключичные узлы, медиальной части — в загрудинные (lnn. sternalis), наружной части — в подключичные и нижней — в lnn. subpectorales, расположенные по нижнему краю мышцы.

Иннервация обеспечивается ветвями передних грудных нервов (nn. thoracalis anteriores), возникающими из CV — CVIII. Глубокая пластинка собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectorales propriae) представляет собой довольно плотное образование. Фасция фиксирована к клювовидному отростку лопатки, ключице и ребрам, в связи с чем носит наименование fascia coracoclavicostalis.

Она образует влагалище, в котором заключена малая грудная мышца. В верхнем отделе фасцию прободают ветви truncus thoraco-acromialis и nn. thoracales anteriores. Между задней поверхностью большой грудной мышцы и клюво-ключично-реберной фасцией расположен слой клетчатки — первое глубокое клетчаточное пространство.

Малая грудная мышца — m. pectoralis minor начинается от III, IV и V ребер и прикрепляется к processus coracoideus scapulae. Сосудами мышцы являются ветви a. thoracoacromialis, a. axillaris. Одноименные вены сопровождают артерии. Вместе с сосудами в мышцу проникают nn. thoracales anteriores. Лимфа оттекает в подгрудинные узлы. Подключичная мышца (m. subclavius) находится между ключицей и I ребром и окружена плотным влагалищем, образованным клюво-ключично-реберной фасцией. Иннервируется мышца одноименным нервом, возникающим из плечевого сплетения.

Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) в пределах данной области располагается 4-5 верхними зубцами.

Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale) ограничен сверху нижним краем ключицы с подключичной мышцей, снизу — верхним краем малой грудной мышцы, изнутри — стенкой груди.

После удаления клетчатки и fasciae coracoclavicostales в пределах треугольника открывается второе глубокое клетчаточное пространство, в котором находится сосудисто-нервный пучок верхней конечности.

Здесь же в клетчатке находятся подключичные лимфатические узлы lnn. infraclaviculares, из которых формируются сосуды, образующие подключичный лимфатический проток.

Клетчатка, выполняющая trigonum clavipectorale, сообщается с клетчаточным пространством шеи и задней стенки груди, что следует иметь ввиду при нагноительных процессах. Кроме описанного треугольника, в этой области различают еще грудной и подгрудной треугольники, практическое значение которых относительно невелико.

Границами передненижней области груди (regio thoracis anterior inferior) являются: сверху — нижний край большой грудной мышцы, снизу — реберная дуга, снаружи — средняя подмышечная линия, снутри — lin. sternalis. Основные слои области образованы собственно фасцией груди, которая книзу продолжается в собственную фасцию живота, а медиально участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота, и передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Последняя начинается 8-9 зубцами от такого же числа верхних ребер и образует мышечную пластинку, которая охватывает передне-боковую и частично заднюю стенки груди и прикрепляется к позвоночному краю лопатки. На всем протяжении мышца заключена в фасциальное влагалище, образованное собственной фасцией груди.

Артериальное снабжение мышцы происходит за счет ветвей, возникающих из довольно большого количества источников (a. thoracalis lateralis — основной источник, aa. intercostales и a. thoracodorsalis).

Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы, которые в количестве 2-5 располагаются на наружной поверхности мышцы по ходу a. thoracalis lateralis на протяжении от II до VI ребра (Д.А. Жданов). В иннервации мышцы участвует n. thoracalis longus, находящийся рядом с a. thoracalis lateralis. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) занимает нижний отдел описываемой области. Зубцы этой мышцы чередуются с зубцами передней лестничной мышцы, а книзу и кзади — с зубцами m. latissimus dorsi. Наиболее медиальный зубец наружной косой мышцы живота располагается на переднем конце V и VI ребра, отсюда книзу и кнаружи тянется изломанная линия соприкосновения этой мышцы с передней зубчатой.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) занимает только нижнемедиальную часть данной области и располагается под начальной частью наружной косой мышцы живота.

Между стенкой груди и передней зубчатой мышцей находится тонкий слой рыхлой клетчатки, который кзади переходит в клетчатку предлопаточной щели. В этом слое могут распространяться гнойно-воспалительные процессы.

Границами переднесрединной области груди (regio thoracis mediana anterior) являются очертания грудины, и поэтому они так же различны, как непостоянна и форма грудной кости.

Собственная фасция груди усилена здесь сухожильными волокнами и сращена с надкостницей грудины. В результате образуется толстая пластинка — membrana sterni anterior. Мышечного слоя нет, если не считать начальных пучков больших грудных мышц.

Границы задневерхней области груди (regio thoracis posterior superior): вверху — линия, соединяющая акромион с остистым отростком VII шейного позвонка; внизу — горизонтальная линия, проведенная по нижнему углу лопатки; снаружи — задний край дельтовидной мышцы и снутри — позвоночная линия.

Собственная фасция груди имеет в этой области очень сложное строение, так как принимает участие в образовании фасциальных футляров многочисленных мышц. В ней условно можно различать поверхностную и глубокую пластинки.

Поверхностная пластинка образует влагалище m. trapezius и m. latissimus dorsi. Трапециевидная мышца, начинаясь от затылочной кости и остистых отростков шейных и грудных позвонков, прикрепляется к spina scapulae, акромиону и наружной части ключицы. Мышца только частично располагается в пределах данной области. Артерии мышцы возникают из a. transversa colli, а. transversa scapulae из задних ветвей aa. intercostales. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические сосуды сопровождают артерии и впадают в нижние шейные узлы.

В иннервации мышцы участвуют n. accessorius и rr. musculares pl. cervicale (CIII — CIV). Глубокая пластинка собственной фасции участвует в образовании надостного и подостного костно-фиброзного пространства задней поверхности лопатки.

В пределах области располагаются следующие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке: m. levator scapulae, прикрепляющаяся к внутреннему углу лопатки, mm. rhomboidei major et minor, прикрепляющиеся к позвоночному краю лопатки, и m. teres major, начинающаяся от наружного края нижнего угла лопатки. Первые три мышцы снабжаются кровью из a. transversa colli. Отток крови совершается в одноименные вены. Иннервация осуществляется ветвями n. dorsalis scapulae. Артерии большой круглой мышцы являются ветвями aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis и circumflexa humeri posterior. Иннервация осуществляется за счет nn. subscapulares (CV — CVII). Надостное костно-фиброзное пространство лопатки образовано краями надостной ямки и утолщенной за счет фиброзных волокон глубокой пластинкой собственной фасции.

Это пространство выполнено одноименной мышцей, клетчаткой, сосудами и нервами.

Рыхлая клетчатка этого пространства сообщается с клетчаткой подостного пространства и параартикулярной клетчаткой плечевого сустава.

Подостное костно-фиброзное пространство лопатки выполнено начинающимися здесь подостной мышцей и отделенной от нее тонким фасциальным листком малой круглой мышцей. Обе названные мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости.

В кровоснабжении надостной, а также подостной мышц принимает основное участие a. transversa scapulae, которая располагается непосредственно на кости. Кроме этого, мышцы подостного пространства получают кровь из a. circumflexa scapulae, которая анастомозирует с вышеназванной артерией. Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в узел, находящийся у вырезки лопатки, и далее в надключичные узлы. Иннервация мышц обоих пространств осуществляется ветвями nn. suprascapulares, формирующимися из плечевого сплетения (CIV — CVI), которое располагается рядом с a. transversa scapulae.

Подлопаточное костно-фиброзное пространство (spatium subscapulare) образовано вогнутой передней поверхностью лопатки — fossa subscapularis и довольно прочным фасциальным листком — fascia subscapularis, который прикрепляется по краям кости.

В данном пространстве заключена подлопаточная мышца, которая, начинаясь от передней поверхности лопатки, прикрепляется плоским коротким сухожилием к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие прилежит к капсуле плечевого сустава. Здесь же находится слизистая сумка (bursa mucosa subscapularis), обычно сообщающаяся с полостью плечевого сустава.

Артерии мышцы возникают из a. subscapularis и иногда к ней отходят ветви непосредственно из a. axillaris. Кровь оттекает в вены, одноименные артериям. Лимфатические сосуды впадают в lnn. subscapulares, находящиеся в области foramen trilaterum, а также в над- и подключичные узлы.

От плечевого сплетения к мышце отходит несколько коротких ветвей — nn. subscapulares. Между собственно стенкой груди и передней поверхностью лопатки с ее мышцами находится щель, которая проходящей здесь передней зубчатой мышцей, прикрепляющейся к внутреннему краю лопатки, разделяется на две щели — заднюю и переднюю предлопаточные щели.

Задняя предлопаточная щель находится между передней поверхностью m. subscapularis с покрывающей её фасцией — сзади и передней зубчатой мышцей — спереди. Эта щель выполнена клетчаткой, которая является частью клетчатки подкрыльцовой впадины. В клетчатке располагаются ветви a. axillaris и вены, впадающие в подкрыльцовую вену или ее притоки; кроме того, здесь находятся лимфатические узлы и проходят nn. subscapulares и n. thoracodorsalis.

Передняя предлопаточная щель образована передней зубчатой мышцей и покрывающей ее фасцией сзади и фасцией, покрывающей ребра и межреберные мышцы спереди. Щель совершенно замкнута, в ней содержится рыхлая соединительная ткань, иногда встречаются слизистые сумки. При гнойно-воспалительных процессах в этой щели может накапливаться гной, не распространяясь в соседние области.

Границами задненижней области груди (regio thoracis posterior inferior) являются: вверху — горизонтальная линия, проходящая через нижний угол лопатки; внизу — линия, проведенная по ходу XII ребра через передние концы XI и X ребер; снаружи — средняя подмышечная линия; снутри — позвоночная линия.

Собственная фасция груди образует здесь две пластинки: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пластинка образует влагалище m. latissimus dorsi. В связи с тем, что m. latissimus dorsi начинается от нескольких точек, в ней различают: позвоночную, подвздошную и реберную части. Мощное плоское сухожилие прикрепляется к гребешку tuberculi minoris humeri. Артерии мышцы множественные и возникают из ветвей межреберных артерий. Вены сопутствуют артериям. Лимфатические сосуды несут лимфу в ближайшие лимфатические узлы — вверху в lnn. subscapulares, внизу в lnn. intercostales и lnn. lumbales. Основным нервом является n. thoracodorsalis. Глубокая пластинка собственной фасции располагается под m. latissimus dorsi и образует влагалища для находящихся здесь m. serratus posterior inferior и m. serratus anterior, которая только частично входит в состав области. Между поверхностной пластинкой фасции с заключенной в ней мышцей и глубокой расположен слой жировой клетчатки, который распространяется в соседние области груди, что приходится иметь в виду при гнойно-воспалительных процессах.

Заднесрединная область груди (regio thoracis mediana posterior) соответствует проекции позвоночника и органов заднего средостения. Границами области являются: сверху — горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка; внизу — горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток XII грудного позвонка; справа и слева — вертикальные линии, проведенные по концам поперечных отростков.

После удаления в этой области поверхностной пластинки собственной фасции груди вместе с начальной частью m. trapezius, а также лежащими глубже ромбовидной мышцей и начальной частью m. latissimus dorsi можно видеть глубокую пластинку собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Последняя в этой области отличается особой прочностью и срастается по средней линии с остистыми отростками позвонков, а с боков — с углами ребер и образует околопозвоночные костно-фиброзные каналы. Эти каналы выполнены сложной системой различных по величине и протяженности мышц, обеспечивающих подвижность позвоночника. Артерии rr. posteriores aa. intercostalis распределены в мышцах строго сегментарно и связаны между собой многочисленными анастомозами. Вены образуют здесь сплетение (plexus venosus vertebralis exterior posterior), которое является частью системы венозных сплетений, находящихся в позвоночном канале и связанных с непарной и полунепарной венами и, следовательно, с v. cava superior. Лимфатические сосуды формируются сегментарно и несут лимфу в межреберные узлы, находящиеся в каждом межреберном промежутке у головок ребер.

Иннервация мышц, заключенных в костно-фиброзных каналах, осуществляется сегментарно идущими задними ветвями грудных нервов nn. thoracales. Кроме перечисленных образований, в этой области находится хорошо развитая клетчатка, выполняющая многочисленные межмышечные пространства.

Глубокий слой (собственно грудная клетка). В образовании собственно грудной клетки принимают участие грудина, ребра, грудной отдел позвоночника, межреберные мышцы и фасции, в частности fascia endothoracica, выстилающая полость груди. Перечисленные элементы связаны между собой как в анатомическом, так и функциональном отношении. Грудная клетка — очень устойчивое эластическое образование, форма которого сравнительно легко меняется в зависимости от состояния заключенных в ней органов. Топография слоев стенки полости груди различна. Вначале следует рассмотреть особенности строения отдельных элементов, принимающих участие в строении стенки.

Грудина (sternum) — плоская кость, состоящая из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Форма ее в целом и составляющих ее частей индивидуально различна. Длина колеблется в широких пределах — от 16 до 23 см. Толщина кости непостоянна и находится в связи со степенью развития спонгиозного слоя, толщина которого колеблется от 4 до 13 мм, чаще, однако, она находится в пределах 8 мм. В ряде случаев можно встретить резкое истончение тела грудины вплоть до образования отверстий, что необходимо иметь в виду при стернальных пункциях. Нередко также мечевидный отросток может быть расширен или деформирован. Артериальное снабжение и отток крови осуществляются за счет vasa mammariae internae.

Сочленения грудины. Грудинно-ключичный сустав (art. sternoclavicularis) образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и грудинным концом ключицы. Грудинно-реберные суставы (art. sternocostales) не одинаковы по своему строению. Так, между I ребром и грудиной сустав отсутствует. Сочленение грудины со II, III, а иногда и IV ребрами представляет собой плоские суставы, а с V, VII и XII ребрами — синдесмозы.

Ребра (costae) представляют собой длинные, плоские, дугообразно изогнутые кости, скрученные по оси. I ребро имеет ряд особенностей. В то время как на всех ребрах различают наружнюю выпуклую и внутреннюю вогнутую поверхность, на I ребре различают верхнюю и нижнюю поверхности, выпуклый наружный и вогнутый внутренний края. Кроме того, в I ребре различают три отдела, или сегмента. Позвоночный сегмент снабжен головкой, имеющей одну суставную площадку, так как сочленяется только с I позвонком, короткую круглую шейку и резко выраженный бугорок, сочленяющийся с поперечным отростком. В этом месте ребро резко изогнуто кпереди. Средний сегмент I ребра, называемый мышечным, имеет бугристость, где прикрепляется средняя лестничная мышца. Передний сегмент — сосудистый, наиболее длинный и широкий; на нем можно видеть борозды соответственно месту положения подключичной артерии и вены.

Реберные хрящи состоят из гиалинового хряща, в котором с возрастом начинает откладываться известь, что может вызвать их полное окостенение.

Хрящи первых семи ребер непосредственно соединяются с грудиной, причем, чем ниже ребро, тем больший угол образуется между хрящом и ребром. Хрящи VIII, IX и X ребер, последовательно соединяясь друг с другом, образуют реберную дугу, которая соединяется с хрящом VII ребра. Хрящи XI и XII ребер короткие и лежат в мягких тканях свободно. Иногда между хрящами соседних ребер образуются межхрящевые суставы.

Грудной отдел позвоночника, состоящий из 12 позвонков, имеет резкий изгиб кзади, достигающий максимума в области VI, VII и VIII позвонков.

Подвижность грудного отдела позвоночника почти на всем его протяжении резко ограничена, однако в пределах I и XII позвонков отмечается подвижность.

Наружные межреберные мышцы выполняют межреберный промежуток на протяжении от места соединения бугорка с поперечным отростком позвонка до места перехода ребра в хрящ. Далее, кпереди до грудины мышца замещается сухожильными волокнами, которые образуют наружную межреберную связку. Направление волокон мышцы косое — сверху вниз и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы имеют обратное направление волокон. Они выполняют межреберный промежуток от углов ребер до наружного края грудины.

Васкуляризация и иннервация обеих мышц осуществляется межреберным сосудисто-нервным пучком.

В связи с тем, что в наиболее медиальной части межреберного промежутка на протяжении от угла ребра до позвоночника внутренние межреберные мышцы отсутствуют, сосудисто-нервный пучок покрыт здесь только внутригрудной фасцией, рыхлой клетчаткой и плеврой. Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis) располагается на внутренней поверхности грудины и представляет собой как бы продолжение поперечной мышцы живота. Она начинается от нижней половины грудины 4-3 зубцами с каждой стороны и прикрепляется на месте перехода костной части в хрящевую II — XII ребер. Иннервация мышцы происходит за счет ветвей межреберных нервов. Наиболее крупная артерия грудной клетки — парная внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) — возникает с каждой стороны из подключичной артерии.

На уровне II ребра артерия приближается к передней стенке груди и далее располагается на реберных хрящах и внутренней межреберной мышце параллельно краю грудины на расстоянии 1,5 — 2 см от него.

На своем протяжении внутренняя грудная артерия отдает ряд ветвей: R.r. thymici, R.r. mediastinales, a. pericardiacophrenica и др. В каждом межреберном промежутке от артерии отходят ветви — анастомозы с межреберными артериями. Кроме того, обе aa. thoracicae internae связаны между собой анастомозами через сосуды грудины. Внизу на уровне VII реберного хряща артерия делится на свои конечные ветви — a. musculophrenica и a. epigastrica superior, которая связана анастомозами с нижней одноименной артерией.

Межреберные артерии возникают из двух источников: truncus costocervicalis и грудного отдела аорты.

Из truncus costocervicalis выходит a. intercostalis suprema, ствол которой проходит впереди шести первых ребер, и от него отходят межреберные артерии первого и второго межреберных промежутков, а иногда третьего и даже четвертого. Из задней полуокружности грудного отдела аорты сегментарно отходят межреберные артерии, количество которых соответствует числу межреберных промежутков. В тех случаях, когда межреберные артерии третьего и четвертого межреберных промежутков являются ветвями truncus costocervicalis, соответственно уменьшается количество артерий, отходящих от аорты. Однако нужно иметь в виду, что в ряде случаев от аорты могут отходить одним стволом 2 и 3 межреберные артерии, общий ствол которых может вертикально располагаться в области шеек ребер. Межреберные артерии в области головок ребер делятся на две основные ветви — переднюю и заднюю.

От задней ветви, разветвляющейся в мягких тканях, отходят также мелкие веточки к позвонкам и ramus spinalis, которая проходит в межпозвоночное отверстие и снабжает кровью оболочки спинного мозга.

В начальном отделе левые межреберные артерии лежат на передненаружной поверхности тел позвонков, затем располагаются кзади от пограничного ствола и полунепарной вены. Правые проходят по передней поверхности тел позвонков и также находятся позади симпатического нерва и v. azygos. В задних отделах в области реберного угла артерия лежит ниже ребра, одноименная вена располагается несколько выше, а межреберный нерв может располагаться по-разному. Далее, кпереди артерия располагается в sulcus costae и проходит между межреберными мышцами. Вены грудной клетки сопутствуют одноименным артериям и бывают одиночные или двойные.

В полости груди можно различать висцеральные лимфатические сосуды и узлы, париетальные и находящиеся в средостении. Здесь будут рассмотрены париетальные, которые делятся на две основные группы — передние межреберные и задние.

Передние межреберные узлы располагаются на внутренней поверхности передней стенки груди по краям грудины в межреберных промежутках. Число их непостоянно. Обычно они хорошо выражены в первых пяти промежутках. Передние межреберные узлы принимают лимфу от тканей передней стенки груди. Отток лимфы из передних межреберных узлов справа и слева идет различными путями. Так, по Д.А. Жданову, слева отводящие сосуды впадают в дугу грудного протока или в подмышечный ствол. Справа лимфатические стволики впадают обычно в правый подключичный проток, иногда в яремный. Нередко (в 10% случаев) отходящие от цепочки правых узлов лимфатические сосуды соединяются с сосудами левых узлов.

Задние межреберные узлы располагаются около позвоночника и принимают лимфу из межреберных лимфатических сосудов. Они связаны с сосудами плевры и органов средостения. Отводящие лимфу сосуды от задних межреберных узлов впадают соответственно в правый и левый лимфатические протоки.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночного отверстия делятся на три ветви: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Последняя является собственно межреберным нервом. Кроме перечисленных ветвей, у места деления находится ramus communicans, которая соединяет грудной нерв с пограничным стволом симпатического нерва.

Межреберные нервы располагаются строго сегментарно, соответственно межреберным промежуткам.

Территория их распространения далеко не соответствует только области груди, в иннервации которой принимают участие первые шесть-семь межреберных нервов. Остальные иннервируют мышцы передней брюшной стенки.

На протяжении межреберного промежутка нерв лежит между косыми мышцами или же между пучками внутренней косой. Как правило, нерв располагается несколько ниже сосудов.

Узлы пограничного ствола располагаются на головках ребер, соответственно межпозвоночным отверстиям. Количество узлов не всегда соответствует количеству ребер, нередко встречается увеличение узлов до 16 или уменьшение их до шести-семи. Изменение количества узлов сказывается на их форме, величине и топографии.

Первый грудной узел, как правило, соединен в одно целое с VIII шейным, в результате чего образуется звездчатый узел. Почти постоянно имеется II грудной узел. Каждый узел по вертикали связан друг с другом посредством rami interganglionares, длина и количество которых находятся в связи с количеством узлов пограничного ствола.

От симпатического нерва отходят висцеральные ветви, принимающие участие в иннервации органов средостения и брюшной полости, и париетальные. К последним относятся rami communicantes, состоящие из белых преганглионарных и серых постганглионарных волокон, которые соединяют пограничный ствол и межреберные нервы.

Видео:Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудиСкачать

Лекция 16. Топографическая анатомия грудной полости

В грудной полости выделяют:
боковые пространства с расположенными в них легкими
средостение — перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.

1. Строение средостения Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы — средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя — диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела — верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее — вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее — между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее — сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее — ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV-XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.

2. Перикард Перикард -замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость. В перикарде выделяют 4 отдела:
передний — грудинно-реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно-перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V-VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры;
нижний — диафрагмальный отдел — сращен с сухожильным центром диафрагмы, где проходят диафрагмально-перикардиальные связки;
боковые — плевральные — прилежат к средостенной плевре;
задний — средостенный — треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.
Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости-пазухи. Передненижняя пазуха — угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная — ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца — передняя (грудинно- реберная), нижняя (диафрагмальная), боковая (легочная). В сердце различают два края — левый (закругленный), правый (более острый).
Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1-1,5см. кнаружи от правого края грудины. Далее — от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1-2см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем — к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца — от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка — на 2-2,5см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2-2,5 см. влево от левой грудинной линии — в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5-2см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана — по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно-желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана — левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола — у левого края грудины на уровне хряща III ребра.

3. Вилочковая железа Вилочковая железа,тимус, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

4. Пищевод Грудной отдел пищеводав верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода:
до уровня IV грудного позвонка — влево
на уровне IV-V грудных позвонков — кпереди от позвоночника
на уровне IV грудного позвонка — вправо от срединной линии
на уровне VIII-IX грудных позвонков — кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.
В верхнем средостении — находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении — прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV-VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка — пищеводное отверстие диафрагмы.

Видео:Подмышечная полость: топографическая анатомия верхней конечности, топография подмышечной полостиСкачать

Топографическая анатомия груди

Добрый день! Сегодня мы будем рассматривать топографическую анатомию груди. Мы уже знакомы с топографической анатомией головы и шеи. Кстати, именно в статье про голову я рассказывал о том, что такое топографическая анатомия, чем она отличается от нормальной анатомии и для чего она нужна. Я крайне рекомендую сначала прочитать ту статью, а потом приступать к последующим.

Необходимо понимать, что мои статьи не подходят для полноценной подготовки. Я не являюсь преподавателем и не имею учёной степени. Я — студент-старшекурсник, который любит фундаментальные медицинские науки. Я надеюсь, что мои статьи помогут вам начать разбираться в топографической анатомии, но пожалуйста, не используйте их как единственный источник знаний.

Видео:Топографическая анатомия передней стенки грудной клеткиСкачать

Базовые сведения о груди

Грудь (thorax) — часть туловища, расположенная между шеей и животом. Грудь имеет передний, боковой и задний отделы. Задний отдел груди — это спина.

Грудь включает в себя грудную клетку (compages thoracis) и грудную полость (cavitas thoracis). Грудная клетка — это костная основа груди, состоящая из 12 пар рёбер, которые спереди прикрепляются к грудине, а сзади — к позвонкам грудного отдела позвоночника. Костная основа груди укрепляется многочисленными мышцами, которые участвуют в акте дыхания.

Грудная полость — это пространство, которое находится внутри грудной клетки. В грудной полости находятся лёгкие и средостение (mediastinum). Средостение — это комплекс органов, крупных сосудов и нервов, которые располагаются между лёгкими. Средостение делят на переднее и заднее. Условная линия, разделяющее переднее и заднее средостение, проходит через корень лёгкого.

К переднему средостению относят:

• Сердце;
• Тимус;
• Верхняя полая вена;
• Восходящая аорта;
• Лёгочные артерии и вены;
• Трахея

К заднему средостению относят:

• Пищевод;
• Грудной (лимфатический) проток;
• Грудная часть симпатического ствола;
• Грудная аорта;
• Блуждающие нервы (частично).

Как видите, грудная полость содержит важнейшие органы, магистральные сосуды и нервные стволы. Для того, чтобы лучше понимать, где это всё находится, необходимо знать главные ориентиры груди. Давайте их рассмотрим.

Видео:ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА и ПОЛОСТЬ, ЕЁ СТЕНКИ, ИХ СОДЕРЖИМОЕСкачать

Границы груди

Чтобы провести верхнюю границу груди, следует начать от ярёмной вырезки грудины (зелёный цвет), затем продвинуться латерально по ключицам (голубой цвет) и далее к акромиально-ключичным суставам (красный цвет).

От акромиально-ключичных суставов (красный цвет) следует пройти в сторону спины к остистому отростку 7-го шейного позвонка (зелёный цвет). Получившаяся условная линия (голубой цвет) замкнёт верхнюю границу груди.

Нижняя граница груди проецируется на линию, которая идёт от мечевидного отростка грудины по рёберной дуге к остистому отростку 12-го грудного позвонка.

Видео:Треугольники шеиСкачать

Топографические линии груди

Будьте особенно внимательны с этими линиями. Их необходимо запомнить потому что именно на них проецируются границы жизненно важных органов грудной полости.

Линии передней части груди

Передняя серединная линия (linea mediana anterior) — это линия, которая проходит через середину грудины. Это самая медиальная линия передней части человеческого тела. Также это единственная непарная топографическая линия на передней стороне груди.

Грудинная линия (linea sternalis). Это парные линии, которые проходят по латеральным краям грудины.

Среднеключичная линия (linea medioclavicularis). Она проходит от середины ключицы. Более простой ориентир — середина соска. У женщин, как правило, среднеключичная линия проходит точно через середину соска, у мужчин с развитой мышечной массой сосок может оказаться латеральнее чем среднеключичиная линия.

Кстати говоря, в нашем случае именно так и происходит.

Окологрудинная линия (linea parasternalis). Эта линия проходит на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями.

Линии боковой части груди

Передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior). Она начинается от переднего края подмышечной ямки и продолжается вертикально вниз.

Средняя подмышечная линия (linea axillaris media). Проводится от самой глубокой точки подмышечной ямки вертикально вниз.

Задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior). Эта линия проводится вниз от задней стенки подмышечной ямки.

Линии задней части груди (спины)

Задняя срединная линия (linea mediana posterior). Это непарная линия, она является самой медиальной линией тела сзади. Задняя срединная линия проводится по остистым отросткам позвонков.

Позвоночная линия (linea vertebralis). Эти линии проходят через поперечные отростки остистых позвонков.

Лопаточная линия (linea scapularis). Эта линия проходит через нижний угол лопатки и делит его на два равных угла.

Околопозвоночная линия (linea paravertebralis). Эта линия проходит ровно посередине расстояния между лопаточной и позвоночной линиями.

Комментарий к разделу: на самом деле, учить эти линии очень просто. Вы можете легко заметить аналогию расположения линий на передней и задней частях груди. Спереди проходит одна непарная линия через центр грудины — сзади точно такая же проходит через позвоночный столб.

Затем две линии проходят спереди по краям грудины — и сзади им совершенно аналогичны позвоночные линии. Среднеключичные линии очень похожи на лопаточные линии.

Начинать учить следует в направлении от центра к периферии. И, пожалуйста, не путайте — грудинные линии проходят не через центр грудины, а по её краям. Также и позвоночные линии проходят не через центр позвоночного столба, а по его краям. У меня всегда была в голове эта путаница.

Видео:Мышцы груди / Chest musclesСкачать

Области груди

Предгрудинная область

Область совпадает с внешними краями грудины. Непарная.

Грудная область (regio pectoralis)

• Верхняя — верхний край ключицы;
• Нижняя — 6 ребро (у атлетически сложенных людей совпадает с контуром большой грудной мышцы);
• Медиальная — край грудины;
• Латерально — дельтовидно-грудная борозда.

В пределах грудной области располагается область молочной железы, которая ограничена сверху 3-м ребром, снизу — 6-м ребром, медиально — грудинной линией (по Синельникову) / передней срединной линией (по Золотко) , латерально — срединной подмышечной линией. На рисунке вы можете увидеть границы области молочной железы так, как они указаны в атласе Р.Д.Синельникова.

Подгрудная область (regio inframammaria)

• Верхняя — 6 ребро (у атлетически сложенных людей совпадает с контуром большой грудной мышцы);
• Нижняя — рёберная дуга;
• Медиальная — край грудины;
• Латеральная — средняя подмышечная линия.

Лопаточная область (regio scapularis)

• Верхняя — совпадает с верхней границей груди (см.выше);
• Нижняя — горизонтальная линия, проведённая через нижний угол лопатки;
• Медиальная — линия, которая проводится через медиальный край лопатки;
• Латеральная — задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия.

Подлопаточная область (regio infrascapularis)

• Верхняя — линия, проведённая через нижний угол лопатки;
• Нижняя — 12 ребро;
• Медиальная — околопозвоночная линия;
• Латеральная — средняя подмышечная линия.

Позвоночная область (regio vertebralis)

• Верхняя — совпадает с верхней границей груди (см.выше);
• Нижняя — горизонтальная линия, которая проведена через остистый отросток 12 грудного позвонка;
• Латеральная — околопозвоночные линии.

Комментарий к разделу: здесь вы также можете заметить сходство передней и задней частей. И спереди и сзади мы имеем две крупных области сверху — спереди это грудные области, а сзади — лопаточные. Далее под этими крупными областями и сзади и спереди находятся примерно одинаковые небольшие области.

Усиливает сходство наличие предгрудинной области спереди и соответствующая ей позвоночная область сзади.

Видео:Большаков И.Н. - Грудная стенка, оперативная хирургия и топографическая анатомияСкачать

Треугольники груди

В грудной области выделяют три треугольника. Эти треугольники, в отличии от треугольников шеи, не видны на живом человеке. Вы можете их увидеть только на анатомических препаратах.

Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale)

Этот треугольник сформирован ключицей и верхним краем малой грудной мышцы. Дно этого треугольника образует клювовидно-грудная фасция. На этой прекрасной иллюстрации малая грудная мышца прокрашена ярко-зелёным цветом. Не забывайте, что малая грудная мышца находится под большой грудной мышцей.

Не стоит ориентироваться на расположение сосудов на этом рисунке. Оно не совсем точное, я подобрал эту картинку только потому что здесь наглядно показана малая грудная мышца.

Грудной треугольник (trigonum pectorale)

Грудной треугольник совпадает с краями малой грудной мышцы.

Подгрудной треугольник (trigonum subpectorale)

Этот треугольник сформирован нижними краями большой и малой грудных мышц. Не забывайте, что малая грудная мышца полностью закрыта большой грудной мышцей.

Более подробно топографию важнейших органов грудной полости мы рассмотрим с вами в отдельных статьях. Перед тем, как подробно рассматривать топографию крупных сосудов, лёгких или сердца, необходимо очень хорошо запомнить и понять области, линии и треугольники из этого урока.

📸 Видео

Топография треугольников шеиСкачать

Анатомия. Топография мышц нижней конечности (Ч3).Скачать

Анатомия, топография грудного протока и правого лимфатического - meduniver.comСкачать

Топография Груди. Грудная стенка. Грудная полость. Часть 1Скачать

Топография области сосцевидного отростка и треугольника ШипоСкачать

Большаков И.Н. - Шея, оперативная хирургия и топографическая анатомияСкачать

Топография средостенияСкачать

Молочная (грудная) железаСкачать

Серозные мешки грудной полостиСкачать

Топографическая анатомия ГрудьСкачать

Топография груди. Грудная полость Часть №2Скачать

Средостение - Анатомия человека | KenhubСкачать