Ретромолярный треугольник и ямка (5 видео)

Новости

Содержание

Компания Oneway Biomed провела
Обоснование Аатоматопографических границ полного съёмного протеза нижней челюсти
Ретромолярное пространство для зубов мудрости
Какие осложнения бывают при прорезывании зубов мудрости при отсутствии ретромолярного пространства?
Может ли прорезавшийся зуб мудрости быть с кариесом?
С чем это связано?
Вы можете пройти бесплатную диагностику и получить бесплатную консультацию
Ретромолярный треугольник и ямка
Материал и методы
Результаты исследования
Обсуждение
Выводы
📸 Видео

Видео:Ромбовидная ямка. Анатомия Ромбовидной ямки.Часть 1. Anatomy of the rhomboid fossa. Part 1Скачать

Компания Oneway Biomed провела

международный конгресс по базальной имплантации в российской столице спорта и отдыха – в гороед Сочи.

Керамические виниры: эстетика высшего класса!

3КОММЕНТАРИЙ
К СТАТЬЕ
Когда-то наши предки делали из керамики посуду, а сегодня из нее можно изготовить тончайшие пластинки, способные превратить нашу улыбку в настоящее произведение искусства. Речь идет о керамических винирах, с помощью которых можно придать зубам идеальную форму, эстетичный светлый оттенок и естественную прозрачную структуру.

На протяжении 20 лет компания «Колгейт-Палмолив» во всем мире проводит детскую образовательную стоматологическую программу «Ослепительная улыбка на всю жизнь». С 1991 года в ней приняли участие более 650 миллионов детей, говорящих на 30 различных языках и живущих в 80 странах мира.

Применение фторидов является на сегодняшний день одним из немногих научно обоснованных и доказанных методов эффективной кариеспрофилактики. Расширение наших знаний и понимания механизмов защитного действия фторидов во многом изменило отношение к различным методам фторпрофилактики.

Имплантация: мифы и реальность.МИФ ПЕРВЫЙ.

Говорят, имплантация — это мучительно больно.

Поставить имплантат не больнее, чем лечить кариес. Современные анестетики дают отличное обезболивание, а при отсутствии противопоказаний и при желании пациента имплантация может быть выполнена в присутствии анестезиологов.

Видео:Ромбовидная ямка. Анатомия Ромбовидной ямки. Часть 2. Anatomy of the rhomboid fossa. Part 2Скачать

Обоснование Аатоматопографических границ полного съёмного протеза нижней челюсти

ОБОСНОВАНИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия для изготовления протеза на нижнюю челюсть, как известно, менее благоприятны.

Подъязычная область — это участок, расположенный между нижней поверхностью языка в пределах его передних двух третей, дном полости рта и альвеолярными отростками (от уздечки языка до первого моляра нижней челюсти).

Подъязычное пространство делится на следующие отделы: передний, боковой и задний. Последний отдел имеет и другое название — «язычный карман».

Передний отдел подъязычного пространства расположен между языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярной части и находится между клыком одной стороны и клыком другой.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика. Между последним и основанием альвеолярной части образуется слизистая сумка. Она может способствовать созданию клапана в этом участке.

Подъязычная складка, ограничивающая данную область сзади, представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка длиной 2-3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкающий клапан. У основания подъязычной складки имеются возвышения конической формы — подъязычные сосочки. Здесь открываются протоки подъязычных слюнных желез. Подъязычные сосочки являются опознавательными пунктами при определении границ протеза. Край протеза не должен их перекрывать, в противном случае происходит их ущемление.

Между подъязычными складками и альвеолярным отростком находится подъязычный желобок протяженностью от уздечки языка до вторых премоляров. Соответственно подъязычному желобку в оттиске должен быть сформирован так называемый подъязычный валик.

Таким образом, в переднем участке отделе подъязычного пространства имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичный клапан в других участках границы протезного ложа или нет.

Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки — уздечкой языка, которая бывает длинной и узкой, короткой и широкой. При укорочении уздечки языка и связанной с этим ограниченной подвижностью возможны дефекты речи, нарушения жевания и глотания, которые усугубляются при нерациональном протезировании. Уздечка языка делит передний отдел подъязычного пространства на две половины. На протезе при этом приходится делать вырезку, что затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте. Если уздечка выражена слабо, это деление мало заметно.

Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и место ее прикрепления к альвеолярному краю различны и зависят в большинстве случаев от степени его атрофии. Высокое прикрепление уздечки языка препятствует созданию замыкающего клапана, что приводит к сбрасыванию протеза, а при движениях языка уздечка травмируется краем протеза.

Резко выраженная подбородочная ость мешает образованию замыкающего капана в этой области. Слизистая оболочка здесь может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в изоляции ости, но перекрыть ее базисом протеза не представляется возможным. При нарастании атрофических процессов подбородочная ость увеличивается (подбородочный торус), что значительно осложняет протезирование.

Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во время его движения изменяется величина переднего подъязычного пространства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное пространство превращается в узкую щель, дно полости рта поднимается. Резкие движения языка могут привести к его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноименной стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и уменьшение его в сагиттальном направлении: на противоположной стороне ткани дна полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъязычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярной части, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка.

Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространстве можно вести в сагиттальном направлении по ходу мышечных волокон.

Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чаще покрыт плотной слизистой оболочкой. Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют.

У некоторых пациентов в области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики — экзостозы. Наличие их является неблагоприятным фактором для протезирования, т.к. тонкая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по краю на протезах. Если же экзостозы имеют значительные размеры, то они удаляются хирургическим путем.

При резкой атрофии альвеолярного отростка внутренняя косая линия находится на уровне его вершины, что затрудняет получение замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области вглубь не представляется возможным, т.к. при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждаются протезом или сбрасывают его.

В том случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие полости рта переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при уплощается и свободно перемещается в боковом направлении.

Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный карман. Он начинается от места расположения зуба мудрости и кончается в нижнем отделе мягкого неба. Латерально он ограничен начальной частью внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной сторон — слизистой оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, сзади — нижней частью мягкого неба.

Объемные изменения язычного кармана происходят в результате переднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта вперед до 4-5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в сагиттальном направлении. При ретрузионном (заднем) положении языка, что наблюдается при широком открывании рта, язычный карман углубляется, и объем его увеличивается. Если задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении языка вперед он будет повреждать слизистую оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка нарушается контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего ухудшается фиксация протеза.

Позадиальвеолярная (ретроальвеолярная) область — это продолжение в сторону глотки бокового участка подъязычной области, которое от второго моляра идет вниз по кости (ниже внутренней косой линии) и кзади. Границы ретроальвеолярной области: латеральная — внутренняя поверхность нижней челюсти; медиальная — корень языка; нижняя — дно полости рта; задняя — передняя небная дужка. Эту область необходимо использовать в протезировании для изготовления «крыла» протеза с целью расширения его границ и улучшения фиксации. Поскольку форма и величина этой области зависят от функции прикрепляющейся к внутренней косой линии челюстно-подъя-зычной мышцы, а также от наличия здесь большого количества других мышечных волокон, следует иметь в виду, что из всех зон протезного ложа краями протеза чаще всего повреждается именно ретроальвеолярная зона, что значительно уменьшает возможность использования ее в протезировании.

С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ все же оправдано, т.к. в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа (слизистая оболочки нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней).

В этой области располагается продольный, часто резко выраженный и острый выступ — внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или поместить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы — экзостозы. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, что приводит к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. Края протеза во всех случаях должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае может нарушиться его присасываемость.

Позадимолярная (ретромолярная) область представляет собой пространство, расположенное позади третьего моляра нижней челюсти. По сторонам оно ограничено двумя гребнями — внутренней и наружной косыми линиями. В средней части находится слизистый бугорок грушеподобной формы, величина, плотность и подвижность которого варьирует. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом для улучшения фиксации.

Дно ретромолярной области покрыто компактной костной пластинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм. Исследования показали, что наибольшему силовому воздействию подвергаются концевые отделы съемного протеза. Учитывая эти обстоятельства, а также то, что компактная кость более устойчива к жевательному давлению и возрастной атрофии, желательно, чтобы базис съемного протеза перекрывал нижнечелюстной бугорок и оканчивался у основания крылочелюстной складки.

Следует учитывать, что для достижения фиксации, а особенно стабилизации протезов на челюстях, необходимо учитывать форму и поперечное сечение альвеолярных дуг.

По форме различают квадратные, треугольные и округлые зубные дуги. Наиболее удобны для протезирования квадратные зубные дуги.

Поперечное сечение альвеолярных отростков может быть:

1) U-образным — альвеолярный отросток имеет широкое основание, служащее хорошей опорой для протеза;

2) V-образным, менее удобным для протезирования;

3) в виде острого конусообразного гребня, который создает неблагоприятные условия для протезирования, т.к. травмируется протезом.

Видео:Мандибулярная и торусальная анестезия . Место укола .Анестезии в стоматологии.Скачать

Ретромолярное пространство для зубов мудрости

Ретромолярное пространство – это часть челюсти, не важно – верхней или нижней, расположенная за последним зубом (восьмеркой или зубом мудрости). Для наглядности можно сказать – это «край» челюсти. В идеале это пространство должно быть. Наличие такого свободного пространства позволяет расти зубу мудрости правильно и прорезываться в зубной дуге.

Важно понимать, что отсутствие ретромолярного пространства для роста зубов мудрости не является патологией. Это индивидуальная особенность каждого человека. Но проблемы с прорезыванием восьмерок и поддержанием здоровья зубов чаще всего возникают у тех людей, у которых данное пространство отсутствует. Это связано с несоответствием размеров челюстей и зубов.

Отсутствие ретромолярного пространства приводит к тому, что зубам мудрости просто некуда расти , места для них нет.

Либо, если зубы мудрости выросли, и уже за ними нет места, то в случае установки имплантов, зубы мудрости удаляют, чтобы освободить челюсть для фиксации крайних имплантов.

Какие осложнения бывают при прорезывании зубов мудрости при отсутствии ретромолярного пространства?

Самое серьезное осложнение – это развитие гнойных инфекций . Возникают они чаще всего из-за попадания кусочков пищи и недостаточной гигиене полости рта.

Представьте себе, что зуб начинает расти, прорезывается, но полностью вылезти не может, поскольку ему что-то мешает. Бывает, что зуб покрыт так называемым « капюшоном » — костной складкой, которая мешает зубу расти.

Эта складка также может быть травмирована верхним зубом.

Когда в образовавшуюся ранку попадает пища, начинает развиваться инфекция. Если вовремя все это не удалять, не чистить, а вычистить эту область обычной зубной щеткой просто нереально, происходит осложнение – появляется гной.

При таком развитии событий – скученность зубов, возникающая из-за роста зубов мудрости, является не самой серьезной проблемой, и решить её гораздо проще.

А вот воспаление и инфицирование тканей вокруг растущего или непрорезавшегося зуба мудрости чревато развитием серьезных осложнений.

Видео:Перешеек ромбовидного мозга. IV желудочек. Ромбовидная ямка.Скачать

Может ли прорезавшийся зуб мудрости быть с кариесом?

Как показывает врачебная практика, зубы мудрости чаще подвержены возникновению кариозных процессов, а бывает и так, что вырастают уже с кариесом.

С чем это связано?

Во-первых , зубы мудрости у некоторых пациентов, по сравнению с другими зубами, менее крепкие,

А во-вторых , месторасположение восьмерок затрудняет их полноценную чистку.

Причем, чаще всего, именно пациенты сами ленятся и не уделяют достаточного внимания этой зоне. И получается, что жевательные зубы начинают страдать от отсутствия должной гигиены.

Запомните простую жизненную формулу:

Ослабленная эмаль зуба + плохая гигиена = развитие кариеса.

Вот почему так важно чистить жевательные зубы.

Решение, удалять зубы мудрости, пораженные кариесом или лечить, принимается всегда индивидуально в зависимости от общего состояния здоровья зубов пациента. И решение должно приниматься не пациентом самостоятельно (типа, мысль засела в голове), а доктором-хирургом (терапевтом, эндодонтистом и т.д.) четко по медицинским показаниям.

Одной из причин удаления является невозможность лечения кариозного зуба мудрости, когда доступ к нему затруднен и использование необходимых стоматологических инструментов просто невозможно.

В таком случае проще всего и безопаснее для пациента – удалить больной зуб мудрости.

Видео:Черепные нервы.Топография черепных нервов.Черепно-мозговые нервы часть 1Скачать

Вы можете пройти бесплатную диагностику и получить бесплатную консультацию

Врач-ортодонт даст медицинское заключение: вам лучше подходят брекеты, виниры или элайнеры

Видео:Крыловидно-небная ямка - Fossa pterygopalatina (анатомия человека)Скачать

Ретромолярный треугольник и ямка

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Рязань

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

ФНКЦ «ДГОИ им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия

Местная анестезия ретромолярной области. Рентгенологическое и анатомо-топографическое обоснование проведения дополнительного метода обезболивания зубов нижней челюсти

Журнал: Стоматология. 2013;92(4): 44-49

Тарасенко С. В., Дыдыкин С. С., Шехтер А. Б., Кузин А. В., Полев Г. А. Местная анестезия ретромолярной области. Рентгенологическое и анатомо-топографическое обоснование проведения дополнительного метода обезболивания зубов нижней челюсти. Стоматология. 2013;92(4):44-49.
Tarasenko S V, Dydykin S S, Shekhter A B, Kuzin A V, Polev G A. Retromolar mandibular anesthesia. Radiological and topographical study of an additional method of lower teeth anesthesia. Stomatologiya. 2013;92(4):44-49.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Рязань

Авторами статьи детально изучена анатомия и особенности топографии каналов и отверстий ретромолярной области нижней челюсти. В качестве методов исследования использованы анатомо-топографические, рентгенологические и морфологические методы. Проведена оценка клинической эффективности обезболивания третьих моляров нижней челюсти различными комбинациями местных методов обезболивания. По результатам клинического исследования предложены наиболее эффективные комбинации методов обезболивания третьих моляров нижней челюсти.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Рязань

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

ФНКЦ «ДГОИ им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия

Mандибулярная анестезия является основным методом обезболивания моляров нижней челюсти во многих клинических случаях. Среди положительных сторон данного метода следует отметить простоту исполнения и эффективность, однако он сопряжен и с несколькими проблемами.

Во первых, мандибулярная анестезия не гарантирует полноценного обезболивания пульпы зуба в 15—20% случаев. Проведение метода без учета естественных анатомических особенностей нижней челюсти (отклонение ветви челюсти, высокая степень ее дивергенции), введение малого объема анестетика, дефлекция иглы карпульного инъектора приводит к неудовлетворительному результату — отсутствию анестезии пульпы зубов нижней челюсти.

Другая негативная сторона проведения проводниковой анестезии нижней челюсти — длительное обезболивание мягких тканей подбородка и губы от 3 до 6 ч в зависимости от анестетика. Большинство пациентов негативно относятся к этому «побочному» эффекту лечения зубов. Анестезия мягких тканей лица пациента нарушает его социальную адаптацию в течение оставшегося дня после лечения [5].

И, наконец, третьей негативной стороной мандибулярной анестезии является высокий риск внутрисосудистого введения местного анестетика. По данным литературы, это местное осложнение встречается у 10—15% взрослых и 15—20% детей [6].

На протяжении всей истории местного обезболивания в стоматологии ученые пытались разработать альтернативные методы анестезии зубов нижней челюсти. Результаты данных многочисленных исследований позволяют исключить мандибулярную анестезию как метод во многих случаях. С внедрением в клиническую практику препаратов артикаина стало возможным проведение инфильтрационной анестезии резцов, премоляров нижней челюсти [5, 6]. При этом длительность обезболивания обеспечивает возможность любой амбулаторной манипуляции. Также существуют исследования, доказывающие эффективность инфильтрационной анестезии (4% артикаин 1:100 000) в области первого моляра, однако длительность обезболивания не превышает 20 мин, что позволяет провести только небольшие стоматологические вмешательства: лечение кариеса, герметизация фиссур [20].

Интралигаменарная анестезия (ИЛА) — достойная альтернатива проводниковой анестезии нижней челюсти. Анестезию следует проводить только с использованием специализированного шприца. Длительность обезболивания составляет от 20 до 30 мин, эффективность метода 92—96%, анестезия наступает сразу [4]. С помощью ИЛА можно обезболивать любую группу зубов нижней челюсти и проводить полный объем хирургических и терапевтических вмешательств. Однако не во всех случаях ИЛА возможна: неудовлетворительная гигиена полости рта пациента, поддесневые дефекты твердых тканей зуба, тонкий биотип пародонта — факторы, мешающие создать депо анестетика в периодонте и альвеолярной кости.

Внутрикостная анестезия (ВКА) в ее современном виде с применением специализированных систем перфорации кортикального слоя челюсти и одномоментного введения анестетика (W&H Anesto, Quicksleeper) — относительно новое направление отечественной школы местного обезболивания в стоматологии. Внутрикостная анестезия — альтернатива проводниковой анестезии нижней челюсти: ее характеризует высокая эффективность — 96—98%, длительность обезболивания от 45 до 60 мин, быстрая скорость наступления анестезии [8]. Методика ВКА проста в проведении, однако поскольку инъекторы, доступные на отечественном рынке, имеют «прямую» конфигурацию, существует сложность в применении данного метода в дистальных отделах зубного ряда.

Представляют интерес исследования об анестезии ретромолярной области нижней челюсти. Suazo и соавт. (2007) установили, что при проведении инфильтрационной анестезии ретромолярной области 2% лидокаином с эпинефрином наступает блокада нижнечелюстного нерва в течение 10—15 мин за счет диффузии местного анестетика в апикальном направлении через микроканалы ретромолярного пространства. Отечественные исследователи предложили ВКА ретромолярной области использовать для обезболивания нижнего луночкового нерва [1]. Ряд авторов считают, что микроканалы ретромолярной области могут содержать в себе ветви дополнительной иннервации зубов, отдельная блокада которых может существенно повысить эффективность проводникового метода обезболивания [9, 13].

Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти с использованием различных комбинаций проводниковых и инфильтрационных методов местной анестезии на основании анатомо-топографических особенностей иннервации. Для этого были изучены особенности строения и топография каналов ретромолярной области нижней челюсти, а также строение сосудисто-нервных пучков, проходящих через ретромолярные каналы.

Материал и методы

Для проведения рентгенологического исследования использовали архивные рентгенологические данные (МСКТ — Sirona, ККТ — Planmeca) 110 пациентов, проходивших лечение на кафедре факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МАУ «Балашихинская стоматологическая поликлиника». Критерии включения в группы исследования: возраст пациентов от 25 до 65 лет, пол мужской и женский, наличие третьих моляров (группа 1), отсутствие третьих моляров (группа 2). Обработку рентгенологических данных проводили при помощи программного обеспечения Mercury Amira 5.3.3. и Planmeca Romexis Viewer. При оценке рентгенологических данных изучали топографию и анатомию костных каналов ретромолярной области нижней челюсти. Костные отверстия определяли визуально на трехмерной модели как углубление с затемненным центром на поверхности кортикального слоя. Костные каналы определяли путем проведения серии срезов, изучая их расположение.

Для изучения топографической анатомии ретромолярной области использовали трупный материал (n=12). Исследование проводили на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в патологоанатомическом отделении НИИСП им. И.Н. Склифосовского. Гистологические исследования проводили в отделении экспериментальной патоморфологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Критерии включения в группу исследования: мужчины и женщины, умершие естественной смертью, возраст от 25 до 65 лет. Для наилучшей визуализации сосудисто-нервных пучков дополнительных каналов нижней челюсти использовали эндоскоп (диаметр 4 мм, угол обзора 90°) (Karl Storz, Германия). Доступ к тканям осуществляли через разрез по косой линии нижней челюсти. Эндоскопическим путем оценивали анатомию ретромолярной области, состав проходящих в ней сосудисто-нервных пучков.

В тех случаях, когда не представлялось возможным визуально оценить состав сосудисто-нервного пучка, проводили гистологическое исследование.

Клиническое исследование по изучению эффективности обезболивания методов местной анестезии ретромолярной области проводили на базе Муниципального Автономного Медицинского Учреждения «Балашихинская стоматологическая поликлиника». Объект исследования: пациенты, находящиеся на лечении в лечебно-хирургическом отделении стоматологической поликлиники, которым проводили операцию удаления третьего моляра по поводу хронического периодонтита, дистопии.

Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. В исследовании принимали участие 89 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. В зависимости от используемых комбинаций методов проводимого обезболивания пациенты методом случайной выборки разделены на четыре группы. В 1-й группе проводили мандибулярную анестезию 1,7 мл 4% артикаина, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл 4% артикаина. Во 2-й группе мандибулярную анестезию 1,7 мл 4% артикаина, щечную инфильтрационную анестезию 1 мл 4% артикаина, инфильтрационную анестезию в проекции выхода ретромолярного канала 0,3 мл 4% артикаина. Проекция выхода ретромолярного канала определялась пальпаторно, в области вершины ретромолярного треугольника. В 3-й группе — мандибулярную анестезию 1,7 мл 4% артикаина, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл 4% артикаина и внутрикостную анестезию в проекции выхода ретромолярного канала 0,6 мл 4% артикаина. В 4-й группе проводили мандибулярную анестезию 1,7 мл 4% артикаина, щечную инфильтрационную анестезию 1,0 мл 4% артикаина и интралигаментарную анестезию в четырех точках с использованием специального шприца по 0,12 — 0,2 мл 4% артикаина.

В настоящем исследовании нами использованы карпулированные местный анестетик амидного ряда: 4% артикаин с эпинефрином 1:100 000 (Ubistesin™ Forte, 3М ESPE, Германия). В отличие от анестетиков других групп, анестетики амидного ряда обладают большей клинической эффективностью при инфильтрационном обезболивании зубов нижней челюсти [14], что обусловлено их высокой диффузионной способностью и лучшим связыванием с белками. При выборе разведения вазоконстриктора между препаратами 1:100 000 (Ubistesin™ Forte) и 1:200 000 (Ubistesin™) мы отдали предпочтение в пользу препаратов с большим разведением содержания вазоконстриктора. Это обусловлено тем, что они обеспечивают лучший гемостаз и большую длительность обезболивания (до 75 мин анестезии пульпы), что особенно важно при операции удаления третьих моляров.

Оценку клинического обезболивания проводили с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (VAS — визуально-аналоговая шкала по A. Stuncard, 1985; A. Raben, 1995) и клинической шкалы боли (С.В. Стягайло, Л.Ю. Орехова, 2008).

После оперативного вмешательства испытуемым предлагали шкалу боли, которая представляет 10-сантиметровый отрезок из 11 пунктов, где 0 оценивается как «нет боли»; 10 — самая сильная боль, которую испытывал пациент в жизни. Пациент отмечал уровень боли, которую он ощущал во время операции удаления зуба, полученное значение (в миллиметрах) регистрировали в сводную таблицу. Также врач самостоятельно оценивал эффективность обезболивания по клинической шкале боли. В соответствии с этой шкалой за 0 принимали отсутствие какой-либо чувствительности во время стоматологических манипуляций; 1 — очень слабые либо не болевые (давление, прикосновение) ощущения; 2 — боль от слабой до умеренной интенсивности, терпимая для пациента; 3 — сильная боль, вызывающая голосовую реакцию пациента или непроизвольные движения. Эффективной анестезия считалась только при значениях шкалы 0—1. Наличие у пациента умеренных болевых ощущений (≥2 по шкале) расценивалось как неэффективность обезболивания.

Результаты исследования

При изучении архива рентгенологических данных были выявлены следующие особенности анатомии ретромолярного треугольника. У части пациентов в области вершины ретромолярного треугольника выявлено отверстие диаметром 1,5—2 мм. При проведении серии срезов в проекции отверстия выявлен одноименный канал различной формы: прямой, петлеобразный, волнообразный (рис. 1). Рисунок 1. Компьютерная томография нижней челюсти. Плоскость среза указана пунктиром. Слева — «ретромолярный канал», внутрикостная рентген анатомия (указано стрелкой). Во всех случаях определялась взаимосвязь между ретромолярным и нижнечелюстным каналами. Ретромолярный канал в области ответвления от нижнечелюстного канала имел больший диаметр по сравнению с областью выхода в вершине ретромолярного треугольника. Средняя протяженность канала при проведении серии срезов составила 10,5±4,2 мм. В 3 случаях при условиях правильного прорезывания третьего моляра выявлена взаимосвязь между ретромолярным каналом и апикальными отверстиями. Ретромолярный канал определялся при наличии третьего моляра — у 56 (86,1%) больных; реже — при отсутствии третьих моляров и адентии жевательной группы зубов — у 3 (6,7%) больных (табл. 1).

После анатомо-топографического исследования на секционном материале нами были выявлены следующие особенности строения ретромолярной области нижней челюсти. Ретромолярный треугольник представляет собой костное образование, основание которого ограничено дистальной поверхностью третьего моляра (при его наличии), с вестибулярной стороны — наружной косой линией, с язычной стороны — внутренней косой линией (височным гребешком). В основании ретромолярного треугольника у всех препаратов при наличии третьего моляра расположен участок губчатой костной ткани, кортикальный слой отсутствует.

При отсутствии третьего моляра ретромолярный треугольник ограничен кортикальным слоем костной ткани толщиной 0,5—1 мм. Губчатый слой располагается по дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти. При отсутствии жевательной группы зубов ретромолярный треугольник и вся поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти представлены кортикальным слоем.

Ретромолярное отверстие, расположенное у вершины ретромолярного треугольника, обнаружено нами во всех случаях диссекции (n=12). Однако не во всех случаях определялся одноименный канал. В 5 случаях, при наличии третьего моляра, мы обнаружили крупный сосудисто-нервный пучок (табл. 2). При проведении гистологического исследования выявлены крупные магистральные сосуды, артерии и вены, а также крупный нервный ствол, содержащий в центре несколько более мелких пучков (рис. 4, 5, см. на цв. вклейке). Рисунок 4. В толстом нервном волокне часть нервных волоконец и клеточных элементов срезаны поперечно, часть — продольно и косо. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400. Рисунок 5. Сосуды и относительно тонкие нервные волокна среди рыхлой соединительной ткани. Одни нервные волокна срезаны поперечно, другие — продольно. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Весьма интересны топографоанатомические взаимоотношения ретромолярного сосудисто-нервного пучка с соседними тканями. Ретромолярный сосудисто-нервный пучок содержит крупный нервный ствол, который по выходу из одноименного отверстия формирует 4—5 ветвей, которые проходят в мягких тканях щечной и ретромолярной области. Терминальные ветви данного нерва располагаются вдоль косой линии, далее разветвляются на более мелкие нервы к слизистой ретромолярного треугольника, слизистой прикрепленной десны, переходной складки в области второго моляра и третьего моляра (рис. 2, см. на цв.вклейке). Рисунок 2. Анатомия ретромолярной области — эндоскопическая визуализация (область исследования выделена зеленым). Сосудисто-нервный пучок «ретромолярного канала» содержит нервные волокна, которые разветвляются в области слизистой ретромолярного треугольника. При изучении сосудов ретромолярного канала выявлена их взаимосвязь с ветвями верхнечелюстной артерии, по всей вероятности нижнечелюстная ветвь верхнечелюстной артерии принимает участие в формировании ретромолярного сосудисто-нервного пучка (рис. 3, см. на цв. вклейке). Рисунок 3. Ретромолярный сосудисто-нервный пучок (выделен стрелкой). Справа магистральная ветвь щечного нерва.

В 3 случаях при отсутствии жевательной группы зубов ретромолярный канал определялся, однако его диаметр был значительно меньше, визуально канал склерозирован, сосудисто-нервный пучок отсутствует. При проведении гистологического исследования тканей ретромолярного канала выявлено наличие тяжей соединительной ткани, капилляры и венулы мелкого диаметра, крупных нервных стволов не обнаружено. В остальных случаях (n=4) третьи моляры отсутствовали, ретромолярный канал не определялся, комплекс тканей в области ретромолярного канала содержит сухожилия височной и щечной мышцы, сосудисто-нервные пучки не определяются.

После проведения клинической части исследования нами были получены следующие данные. При применении в качестве обезболивания мандибулярной анестезии и щечной инфильтрационной анестезии часть пациентов испытывали умеренную боль (VAS=37±12 мм), клинически полноценное обезболивание отмечено в 83%. В группе, где дополнительно проводили инфильтрационную анестезию ретромолярной области, пациенты чаще отмечали минимальные болевые ощущения (VAS=21±9 мм), клиническая эффективность использования такой комбинации обезболивания составила 92%. В группах, где в качестве дополнительного обезболивания использовали ИЛА и ВКА, пациенты во время лечения отмечали минимальные болевые ощущения (VAS=17±6 мм и 15±7 мм соответственно). Клиническая эффективность ИЛА и ВКА составила 97 и 94% соответственно (табл. 3).

Обсуждение

Согласно международной анатомической терминологии («Terminologia anatomica» 1998), в нижней челюсти выделяют два отверстия: подбородочное отверстие (A02.1.15.007 foramen mentale), нижнечелюстное отверстие (A02.1.15.028 foramen mandibulae). Эти анатомические образования включены в международную терминологию и являются общепринятыми [2, 3]. В то же время в строении тела нижней челюсти выделяют многочисленные отверстия, которые имеют непостоянную топографию, вариабельны в строении. К этим структурам относится ретромолярный канал и его одноименное отверстие. Сам термин «ретромолярный канал» применяется нами условно, на основании проведенного обзора литературы, и не является общепринятым анатомическим термином.

С помощью компьютерной томографии ретромолярной области нами детально изучена клиническая анатомия ретромолярного треугольника. В большинстве случаев в его вершине определяется ретромолярное отверстие и одноименный канал, различной протяженности и формы. Впервые описание ретромолярного канала проведено R. Schejtman, F. Devoto, N. Arias (1967), им же дано название данному анатомическому образованию [22].

Ретромолярный канал чаще определялся нами при наличии третьего моляра (86,1%), реже при его отсутствии (6,7%). Мы предполагаем, что после удаления третьего моляра трофическая потребность данной области снижается, что приводит к инволютивным изменениям — склерозу и постепенному редуцированию ретромолярного канала. Также в пользу взаимосвязи вышеописанного канала с третьим моляром указывает факт его билатерального расположения при наличии двух зубов мудрости и его одностороннее расположение при отсутствии третьего моляра с противоположной стороны нижней челюсти [11]. Другими авторами также установлена высокая частота встречаемости ретромолярного канала [19]. Есть исследование, в котором отмечается относительная редкость ретромолярного канала (1,67%) [17], однако авторы не учитывали факт наличия или отсутствия третьего моляра. При проведении исследовании на 475 челюстях М. Pyle и совт. (1999) выявили в 7,79% ретромолярный канал, однако авторами проводилось двухмерное рентгенологическое исследование (ОПТГ), диагностическая ценность которого не превышает 46%.

Ретромолярный канал имеет разную форму и внутренний диаметр, которые варьируют в зависимости от размеров челюсти и положения третьего моляра. Данная вариабельность характерна также для нижнечелюстного нерва. Для установления закономерностей в строении ретромолярного канала необходимо проведение дополнительных исследований.

Во всех случаях нами выявлена взаимосвязь между нижнечелюстным нервом и ретромолярным каналом. Многие авторы считают ретромолярный канал естественным ответвлением нижнечелюстного канала наравне с резцовой ветвью [12, 16].

Вызывает большой интерес функциональная принадлежность ретромолярного канала. Нами проведено секционное исследование для изучения состава ретромолярного канала и его взаимосвязи с окружающими анатомическими образованиями. Полученные нами данные сопоставимы с результатами зарубежных авторов. Так достоверно доказано, что ретромолярный нерв содержит нервы [12]. R. Carter, E. Keen (1971) считают, что в некоторых случаях ретромолярный канал может содержать ветви ушно-височного нерва [10]. R. Schejtman и соавт. (1967) определили, что в 40% случаев ретромолярный канал содержит ветви нижнечелюстного нерва: волокна миелинового типа [22]. В ходе нашего исследования мы не обнаружили, что стволы ушно-височного и щечного нервов подходят к ретромолярному каналу. Во всех случаях при препарировании тканей ретромолярного канала выявлены нервные стволы, которые по выходу из канала формируют терминальное сплетение из 5—7 волокон. Мы считаем, что ретромолярный нерв по выходу из одноименного отверстия участвует в иннервации ретромолярной области. Этим и объясняется факт ее парестезии после удаления третьих моляров с вовлечением ретромолярного канала. Также этот сосудисто-нервный пучок обеспечивает кровоснабжение ретромолярной области [21].

По результатам проведенного нами клинического исследования были выявлены наиболее эффективные комбинации местного обезболивания третьих моляров нижней челюсти. Проведение мандибулярной анестезии и щечной инфильтрационной анестезии в некоторых случаях не обеспечивает полноценного обезболивания при операции удаления третьих моляров. Дополнительная ретромолярная анестезия позволяет повысить эффективность обезболивания. Мы считаем, что это связано с лучшей диффузией местного анестетика по системе губчатых каналов ретромолярного треугольника. Помимо анатомических свойств ретромолярной области, высокая диффузионная способность 4% артикаина (Ubistesin Forte) позволяет использовать данный путь введения анестетика для повышения эффективности обезболивания. Возможно, что местное распределение анестетика проходит и по системе ретромолярного канала и достигает апикальных отверстий третьего моляра, однако для подтверждения данного заключения требуется проведение дополнительных исследований.

Выводы

«Ретромолярный канал» — это естественное анатомическое образование нижней челюсти. Как правило, он чаще встречается при наличии третьего моляра нижней челюсти, реже — при отсутствии жевательной группы зубов нижней челюсти. Ретромолярный канал начинается у дистальной вершины ретромолярного треугольника, ответвляется от нижнечелюстного канала на уровне третьего моляра нижней челюсти, далее идет внутрикостно в виде петли и открывается отверстием в ретромолярной области.

Канал содержит сосудисто-нервный пучок, который состоит из крупных нервов и сосудов. Нервное сплетение веерообразно разветвляется в ретромолярной области и отдает терминальные ветви к мягким тканям щечной области ретромолярного треугольника. Сосуд ретромолярного канала является ответвлением верхнечелюстной артерии. Можно предположить, что данное анатомическое образование участвует в кровоснабжении дистального отдела нижней челюсти и жевательной группы зубов.

Проведение дополнительной инфильтрационной анестезии в области ретромолярного отверстия может повысить эффективность традиционной мандибулярной проводниковой и щечной инфильтрационной анестезии. Дополнительная внутрикостная анестезия в этой области может существенно повысить эффективность обезболивания третьих моляров нижней челюсти.